Alteraciones visuoperceptivas y visuoespaciales en pacientes con Demencia por Cuerpos de Lewy

La Demencia por Cuerpos de Lewy (DCL) es la segunda demencia neurodegenerativa más común después de la Enfermedad de Alzheimer, con una prevalencia estimada según diferentes estudios entre el 2% y 25% de todos los casos (Vann Jones y O’Brien, 2014). Esta enfermedad neurodegenerativa se caracteriza principalmente por la acumulación de cuerpos de Lewy, formados en su mayor parte por proteína alfa-sinucleína, en regiones subcorticales como la sustancia negra, el locus ceruleus, los núcleos basales de Meynert y el hipotálamo, así como en el córtex frontal, temporal, y en los lóbulos occipitales. No obstante, ni la neuropatología, ni la clasificación, ni la denominación de las demencias neurodegenerativas son cuestiones sencillas, por ejemplo, junto a los depósitos de alfa-sinucleína conviven los de proteína p-Tau y beta-amiloide, es decir, hallazgos típicos de la Enfermedad de Alzheimer. En la figura 1, extraída de un artículo con un título más que sugerente, “Moving from neurodegenerative dementias, to cognitive proteinopathies, replacing “where” by “what”” (Allegri, 2020), se puede ver una clasificación de las demencias neurodegenerativas en función de las proteinas asociadas a cada una de ellas.

Figura 1. Proteinopatías en demencias neurodegenerativas (Allegri, 2020).

Antes de entrar de lleno en la descripción de las alteraciones del procesamiento visual superior en pacientes con DCL, y con el fin de hacernos una idea general de su perfil clínico, vamos a contextualizarlas dentro del conjunto de signos habitualmente recogidos por la literatura como característicos de esta población. De forma breve, y según The Dementia with Lewy Bodies (DLB) Consortium (McKeith et al., 2017), estos serían:

– Alucinaciones visuales.

– Signos extrapiramidales.

– Fluctuación del estado cognitivo y del arousal, en apariencia, similares al delirium.

– Ansiedad, depresión, delirios y alteración del sueño.

– Deterioro cognitivo prominente de las funciones ejecutivas, de la atención, de las funciones visuoperceptivas y visuoespaciales, y, en algunas publicaciones, también se incluyen déficits visuoconstructivos.

En cuanto a los aspectos cognitivos, que son los que nos ocupan en esta entrada, gran parte de la información disponible sobre el perfil neuropsicológico de los pacientes con DCL proviene de estudios comparativos o dirigidos a facilitar el diagnóstico diferencial y precoz entre esta y la Enfermedad de Alzheimer (EA), ya que comparten algunas similitudes en su fase inicial. Entre estas similitudes se suele incluir el deterioro de la memoria episódica, aunque, si vamos al detalle, esta similitud no es tal,  ya que los pacientes con DCL en etapas leves o prodrómicas muestran las dificultades en el momento de la recuperación de la información, mejorando su rendimiento mediante el empleo de claves y el reconocimiento de la información previamente presentada, y con escasa presencia de intrusiones y falsos positivos, frente al déficit predominante en el proceso de codificación y la comisión de numerosas intrusiones y falsos positivos que caracteriza a la EA (Guidi et al., 2006; Petrova et al., 2016). En cualquier caso, los hallazgos neuropsicológicos que mejor definen y diferencian a la DCL en sus fases prodrómica y leve, respecto a otras demencias y el envejecimiento normal, son los déficits atencionales, ejecutivos, visuoespaciales y visuoperceptivos, que destacan respecto al estado del resto de funciones cognitivas (Gurnani y Gavett, 2017; Kemp et al., 2017). De hecho, respecto a los déficits visuoperceptivos, se podría decir que, si la amnesia es el signo característico de la EA, las agnosias visuales podrían serlo de la DCL (Ferman et al., 2006; Collerton, et al., 2003).

Centrándonos en los déficits visuoespaciales y visuoperceptivos, se estima que alrededor del 70% de los pacientes con DCL, frente al 40% de los de Alzheimer, los presentan desde el inicio de la enfermedad (Wood et al., 2013a). En el caso de los déficits visuoperceptivos, se ha observado que los pacientes con DCL presentan dificultades tanto en tareas simples de discriminación de tamaños, formas y color, es decir, es decir dificultades que se podrían catalogar como pseudoagnosia visual según el modelo clásico de Warrington y Rudge (1995), así como en tareas complejas que implican una integración y un análisis más profundo de información visual, por ejemplo, tareas de reconocimiento de objetos tanto en posición canónica como en escorzo, identificación de figuras superpuestas, reconocimiento de objetos a partir de un fragmento del mismo, reconocimiento de letras fragmentadas, discriminación de objetos reales de no objetos, o identificación de objetos a partir de su silueta (Yokoi et al., 2014), es decir, agnosia aperceptiva de integración y, en menor media, agnosia de transformación espacial, según el modelo de Humphreys y Riddoch (2013). Junto a lo anterior, también se han documentado dificultades en la copia tanto de figuras sencillas como complejas, es decir, posibles alteraciones visuoconstructivas (Kemp et al., 2017). Sin embargo, en este último caso, habría que plantearse realizar una meticulosa exploración neuropsicológica por procesos para afinar en un diagnóstico sindrómico diferencial que aclare si las dificultades en la copia de figuras se deben a una apraxia constructiva, o, por el contrario, son causadas por las dificultades visuoperceptivas, visuoespaciales y/o ejecutivas características de los pacientes con DCL.

En cuanto a los déficits visuoespaciales, en pacientes con DCL se han descrito dificultades en actividades que requieren identificar la relación espacial entre diversos estímulos visuales, la discriminación del ángulo entre líneas, realizar escaneo o búsqueda visual, hacer un conteo de estímulos, la percepción del movimiento, para encajar figuras o piezas en 2D, o para rotar mentalmente objetos en 3 dimensiones. En realidad, existe un acuerdo bastante generalizado en la descripción de las dificultades visuoperceptivas y visuoespaciales observadas en pacientes con DCL ya que, la gran mayoría de las publicaciones disponibles sobre este asunto se ha empleado estos signos han sido explorados o valorados mediante la Batería de Percepción Espacial y Visual de Objetos (VOSP), tareas de figuras superpuestas y el Test de Organización Visual de Hooper (Tröster, 2008; Oda et al., 2009; Li et al., 2014, Mitolo et al., 2016). Hecho que pude tomarse como muestra de la limitadísima variedad de pruebas neuropsicológicas disponibles para la evaluación de los déficits en el procesamiento superior de la información visual.

Al valor intrínseco de la detección, caracterización y cuantificación precoz del deterioro cognitivo en pacientes con DCL hemos de sumarle un valor añadido nada desdeñable. Los déficits en el procesamiento superior de la información visual pueden jugar un papel importante como indicadores del pronóstico de evolución de los pacientes por DCL. Por ejemplo, aquellos pacientes clasificados en Deterioro Cognitivo Leve no amnésico multidominio que incluye déficits visuoperceptivos y visuoespaciales tienen mayor riesgo de progresar a Demencia por Cuerpos de Lewy que aquellos que sean clasificados en Deterioro Cognitivo Leve amnésico, que progresarán a Enfermedad de Alzheimer con mayor probabilidad (Donaghy y McKeith, 2014). Además, aquellos pacientes que presentan de forma precoz déficits visuoespaciales son propensos a mostrar un declive más rápido tanto de su capacidad para realizar actividades de la vida diaria básicas e instrumentales, como de su estado cognitivo global (Hamilton et al., 2008; Wood et al., 2013b). Y, finalmente, se debe destacar la relación entre los déficits visuoperceptivos y las alucinaciones visuales, ya que, a mayor severidad de aquellos como signo de deterioro de las áreas de asociación visual, mayor es el riesgo de que aparezcan a posteriori las alucinaciones visuales. Y esto último es muy importante, porque las alucinaciones visuales son uno de los signos clave para el diagnóstico diferencial de la DCL frente a la EA, por lo que la detección precoz de las agnosias visuales nos puede poner en preaviso de lo que puede acontecer más adelante (Auning et al., 2011).

De forma paralela al estudio del perfil neuropsicológico de los pacientes por DCL en fase leve o prodrómica, se han ido acumulando conocimientos sobre las características neuroanatómicas de esta enfermedad. Entre sus aspectos diferenciadores se incluyen los signos de atrofia precoz en el córtex cingulado posterior y en regiones temporo-occipitales superiores y orbitofrontales, junto a alteraciones funcionales en regiones cerebrales necesarias para el procesamiento de la información visual, como la corteza occipital y las áreas de asociación visual occipito-parietales (Donaghy y McKeith, 2014; Mak et al., 2014; Yousaf et al., 2019). Junto a lo anterior, también debemos incluir el deterioro de las vías colinérgicas y dopaminérgicas por la acción de los cuerpos de Lewy que se forman en el tronco cerebral. Por tanto, serían estas alteraciones estructurales y funcionales las que estarían a la base del patrón de desconexión cerebral funcional observado en pacientes por DCL, y que afectaría a la integridad de las vías ventral occipito-temporal y dorsal occipito-parietal, claves en el sustento de las funciones visuoperceptivas y visuoespaciales (Schumacher et al., 2018).

Figura 2. Áreas cerebrales implicadas en
reconocimiento visual de objetos.

En el contexto de una evaluación neuropsicológica, las alteraciones visuoperceptivas y visuoespaciales son de esos signos clínicos que, si eres capaz de detectar y clasificar, arrojarán un buen chorro de luz a tus hipótesis de trabajo. En mi caso, me los tomo como quien encuentra un tesoro, aunque debo reconocer que estos signos clínicos me resultan especialmente interesantes. Por otro lado, no descubro nada nuevo si digo que las funciones visuoperceptivas y visuoespaciales no copan los primeros puestos en la lista de popularidad de las funciones cognitivas elaborada por los neuropsicólogos, con el consiguiente problema de que no se investiga, ni se detecta ni reconoce, aquello a lo que no se presta atención. Si, si, estamos de acuerdo, perder la memoria es duro, no lo vamos a discutir aquí, pero perder la facultad de reconocer e interpretar el mundo que tenemos ante nuestros ojos, siendo como somos una especie animal en la que predomina la exploración del mundo por vía visual, tampoco es plato de gusto.

Bibliografía:

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El informe neuropsicológico

Autor: Ángel Martínez Nogueras

Por lo que uno va viendo y conociendo de esta profesión, bien podría haber titulado esta entrada como “El informe neuropsicológico, un monumento a lo insondable”. Los informes neuropsicológicos son como los copos de nieve, no hay dos iguales. Supongo que el motivo es que nos faltan documentos de consenso y, aunque algo se va publicando al respecto, creo que todavía no hemos dado en el clavo con dicho consenso.

No me puedo resistir a hacer referencia a un dicho popular, si los ojos son el reflejo del alma, los informes neuropsicológicos son el reflejo de la pericia del neuropsicólogo que lo redacta, y esto, créanme, es un hecho más difícil de disimular que un cadáver bajo una alfombra. En fin. A poco que uno se siente a pensar sobre el informe neuropsicológico surge, ineludiblemente, una cuestión primordial ¿Dónde está escrito o quién enseña a los estudiantes de neuropsicología (futuros profesionales) a redactar informes neuropsicológicos más largos que un domingo sin cerveza? No sé si le pincho la burbuja a alguien, pero el informe neuropsicológico no se cobra al peso. Avisados quedan los jóvenes. Seguro que no soy el único que ha recibido un informe de algún compañero con una extensión de entre 10 y 15 páginas, y en los peores casos, incluso más ¡La madre de Dios, 15 páginas de informe neuropsicológico! Confesaré que en estos casos he terminado optando por ojearlos tan sólo por encima e ir directo a la parte de conclusiones y juicio clínico, si es que incluyera juicio clínico. La experiencia me dice que a más extensión más paja y más corta y pega encontraré. No creo que redactar los resultados de una evaluación neuropsicológica dé para tanto texto, a menos que estén escritos por Arturo Pérez Reverte. Imagínense qué podrá hacer con estos informes un neurólogo o un neuropediatra en una consulta que no dura más de 15 o 20 minutos, siendo optimista. Mirad, en los años que llevo de profesión creo que he redactado uno o dos informes dirigidos a otros neuropsicólogos, el resto (el 99,99999%) han ido dirigidos a neurólogos, psiquiatras, neuropediatras, pediatras, médicos rehabilitadores, médicos de atención primaria, abogados y familias, es decir, gente que necesita saber qué le pasa al paciente con un simple vistazo a un informe conciso, sin florituras, sin sobreinformación. Pragmatismo.

Cuando empecé en esto de la neuropsicología redactaba informes de 6, 7 u 8 páginas, a lo sumo, que ya es una extensión considerable. Con los años, como ocurre con casi todo, mis informes han ido menguando hasta alcanzar una extensión de entre una cara y dos páginas, en función de la complejidad tanto de la historia clínica como de los hallazgos resultantes de la evaluación. ¿Cómo he logrado semejante hito, al menos para mí lo es, profesional? Trataré de explicarlo en las siguientes líneas, escritas en un tono que gira entre lo formal y lo informal, y entre lo técnico y la experiencia personal.

Hablemos sobre el informe

El proceso de evaluación neuropsicológica culmina en la comprensión y explicación de la dolencia de nuestro paciente y en su posterior puesta en conocimiento a quien corresponda, ya sea el paciente, su familia, una institución, un servicio de neurología, otro neuropsicólogo, o un juzgado, y dicha puesta en conocimiento se hace mediante el informe neuropsicológico. Bueno, y mediante la entrevista de devolución. Por tanto, sus características fundamentales como fuente de información deben ser la claridad, la concisión, la rigurosidad y la facilidad de comprensión para aquel a quien va dirigido y, todo ello, sin perder ni un ápice de calidad técnica. Fácil de decir, difícil de ejecutar.

Una cuestión primordial que no podemos perder de vista es que la evaluación neuropsicológica no tiene fines descriptivos, sino explicativos y, si me apuran, predictivos tanto de la conducta y el desempeño del paciente en su día a día como de su evolución clínica. Si un paciente acude a nosotros motivado por quejas de memoria no podemos devolverle un informe que diga tan sólo que, efectivamente, tiene problemas de memoria, esto ya lo sabe él, y, probablemente también, su entorno más cercano. En este caso, nuestro trabajo consiste en cuantificar y explicar a qué se debe ese posible déficit amnésico, y, si fuera el caso, derivar a neurología para tratar de dar con un diagnóstico etiológico, si aún no lo tiene. Por poner un breve ejemplo, en el informe se debe dar respuesta a preguntas como ¿Es el nivel de ejecución en las pruebas de memoria susceptible de ser considerado como deficitario o sugestivo de un posible deterioro cognitivo subyacente? ¿Se explica este deterioro por un fallo del proceso de fijación, de codificación, de consolidación, de recuperación, o de varios de ellos a la vez? Si se hallase este déficit amnésico, ¿Es debido u exacerbado por un déficit atencional, inhibitorio, de lenguaje, un enlentecimiento en la velocidad de procesamiento de la información, una agnosia, etc.?, ¿Cómo y cuánto podría repercutir dicho deterioro cognitivo sobre la capacidad del paciente para realizar actividades de la vida diaria de forma independiente y eficiente? La evaluación es un proceso complejo que requiere tanto de un buen ojo clínico como de un adecuado conocimiento técnico de los procesos cognitivos implicados en la resolución de las tareas de evaluación, y esta complejidad se verá reflejada sin remedio en el informe. Pero ojo, las explicaciones y conclusiones plasmadas en el informe sólo pueden estar fundamentadas en datos recogidos durante la evaluación, ancladas en modelos teóricos sobre el funcionamiento de la cognición, y encuadradas en el contexto personal de cada paciente. Las inferencias galácticas y el “a mí me parece que” no tienen cabida en un informe, al menos no en un informe serio. Más abajo hay algún ejemplo de inferencia galáctica, de aquellas que mientras las escribes te sientes inspirado por el espíritu de Ramón y Cajal y te invitan a entregar el informe en una caja de terciopelo blanco culminada con un lazo de seda roja. Precioso, aunque lo conveniente sería guardarlas en un cajón y que no viesen nunca la luz.

En cuanto a la información extraída a partir de la corrección e interpretación de los resultados de los test, hemos de tener en cuenta los dos tipos de información que estos aportan, la cuantitativa, es decir, la que nos permite valorar el estado de los procesos cognitivos a través de la puntuación obtenida por el paciente, cuantificando el rendimiento obtenido en cada prueba y comparándolo con la población de referencia en función de su edad y nivel cultural; y la información cualitativa, que proviene de la observación y el registro minucioso del proceso y modo en que el paciente se enfrenta y realiza cada tarea, como, por ejemplo, la dificultad o facilidad con que las resuelve, el número y naturaleza de los errores, las verbalizaciones que realiza, las interrupciones, las excusas, etc. Los resultados numéricos por sí solos son de poca utilidad para emitir diagnósticos sindrómicos o para establecer los planes de rehabilitación neuropsicológica, mientras que la valoración cualitativa por sí sola puede llevarnos a errores mediados por la subjetividad y, como no, por la vanidad del evaluador. Sí, el ojo clínico, entendido como la construcción de la pericia profesional basada en la acumulación de experiencia clínica y la ampliación y refinamiento del conocimiento teórico, mola un montón, nadie puede dudar de su importancia ni de su valor en la práctica clínica, y todos creemos tener buen ojo clínico, pero, me temo, es fácil sobreestimar nuestras propias capacidades tanto clínicas como de razonamiento e inducción. Más allá de postureos frívolos que usan la psicometría como blanco para sus prácticas de tiro con balines de fogueo, más propios de caseta de feria y de espectáculo cara a la galería, si usted quiere asegurarse una interpretación válida, objetiva y útil de los datos, es recomendable que sume ambas perspectivas. La ciencia y el conocimiento se construyen a base de acumular datos, analizarlos y darles sentido, y no de hacer cada uno lo que nos dé la real gana. Ahora bien, tampoco se puede negar que cada uno cojeamos de un pie y que tenemos nuestros gustos y preferencias. En mi caso, siento debilidad por la evaluación cualitativa, lo que no quita que suela recurrir a tablas con datos normativos para que me ayuden a aclararme con el diagnóstico ante casos clínicos que me generan incertidumbre.

      En resumen, un informe neuropsicológico debe servir para dar una respuesta por escrito al motivo de consulta y plasmar nuestras observaciones y explicaciones de las conductas del paciente. Antes de redactar el informe hemos de recopilar y enlazar toda la información recogida a lo largo del proceso de evaluación, deberemos corregir e interpretar las puntuaciones del paciente en las distintas pruebas de evaluación administradas, recuperar la información recogida mediante la observación del comportamiento del paciente durante la realización de las pruebas, cruzar esa información con la aportada por los informes previos, con la aportada por la entrevista inicial, y contextualizarla en la trayectoria vital de nuestro paciente. Al final, el informe deberá reflejar toda esta información, así como el diagnóstico neuropsicológico y las conclusiones a las que lleguemos basándonos en estos datos.

Estructura del informe

      En cuanto a las secciones que se deben incluir en el informe neuropsicológico, no hay un modelo estándar empleado por todos los profesionales, aunque hay un cierto grado de acuerdo en que, al menos, debe contener las siguientes partes: Datos personales del paciente, motivo de consulta, historia del paciente, pruebas administradas, resultados, observación comportamental, conclusiones, recomendaciones, y firma del evaluador. Hay quien incluye también el plan de rehabilitación y sus objetivos, pero antes de incluir dicho plan hay que tener en cuenta a quién va dirigido el informe, si es a un equipo de neurorrehabilitación para dar una orientación inicial sobre el trabajo a realizar sería adecuado, pero si es a la familia, un juzgado o un neurólogo, esta información les sobra, haciendo, además, que el informe sea demasiado extenso, y un informe extenso puede generar rechazo en su receptor.

A continuación, se exponen las partes del informe de forma más detallada.

Datos personales del paciente

      Debe contener información acerca del nombre, edad, fecha de nacimiento, nivel educativo, ocupación, situación laboral, estado civil, datos de contacto de un familiar o cuidador principal, lateralidad en uso de la mano, fecha del evento (de inicio de la patología o daño cerebral), y fecha de la evaluación.

Motivo de consulta

      Este apartado debe recoger de forma explícita y sin ambages por qué una familia acude a nuestra consulta, qué requieren de nosotros. Si la familia no es capaz de exponerlo con claridad o les cuesta explicarlo, haced la pregunta directamente y ayudadles a concretarlo. Hago hincapié en esto porque en ocasiones nos podemos reunir con una familia que no termina de tener clara nuestra labor o nuestras competencias, probablemente motivado porque solicitan consulta por recomendación de otro profesional no neuropsicólogo y vienen sin una idea clara de cuál es nuestro trabajo. La neuropsicología aún es desconocida entre el público en general. En cualquier caso, en este punto debemos incluir un resumen brevísimo de los síntomas y conductas que preocupan al paciente y a sus familiares, así como su posible causa, si esta fuera conocida. En esta parte del informe también podemos registrar quién remite al paciente a nuestra consulta, es útil concretar y no pasar por alto quiénes son nuestras posibles fuentes de derivación y aliados terapéuticos. Ejemplos de motivo de consulta podrían ser: “Paciente que sufrió un ictus hemorrágico en arteria cerebral media derecha el 27 de febrero de 2020. La familia refiere problemas de comportamiento y de memoria”. En otros casos puede ser: “La familia pide cita para evaluación neuropsicológica por posible deterioro de memoria”. O, en el caso de ser derivado por otro profesional como un neurólogo, podría ser algo así como: “Paciente derivado por Neurología para evaluación neuropsicológica con el fin de contribuir a un diagnóstico diferencial”. En cualquier caso, y como norma grabada a fuego, preguntad y repreguntad mucho a las familias para facilitarles que aclaren y resuman el motivo principal de su visita a nuestra consulta, ya que de esa respuesta dependerá en gran parte nuestra hipótesis inicial de trabajo.

Historia del paciente

      Aquí se incluirá una de las partes más importantes de nuestro trabajo, la anamnesis. La anamnesis es la piedra clave sobre la que se deberán apoyar las conclusiones de nuestra evaluación. Debe contener la información más relevante extraída de la entrevista inicial con el paciente y/o familiares, e incluir datos como los antecedentes familiares, los antecedentes de la enfermedad, modo de inicio y curso de la misma desde que se inició, los hábitos tóxicos, si los posibles déficit interfieren en su vida cotidiana (trabajo, relaciones sociales, estudios, ocio), las quejas del paciente con respecto a su enfermedad, apoyo familiar disponible, información sobre el funcionamiento premórbido, detalles sobre la conducta del paciente en el día a día, sobre su estado de ánimo, etc.

      También se incluye la información extraída a partir de la revisión de los informes aportados por el paciente, como las fechas de hospitalizaciones, datos del ingreso y el alta hospitalaria relacionados con la consulta actual, los resultados de las pruebas complementarias de neuroimagen y bioquímica, o la medicación actual. En definitiva, cualquier información de la que podamos disponer y que nos ayude a explicar la situación actual del paciente y dar sentido a los resultados de la exploración neuropsicológica. El informe se redactará prácticamente sólo, y estará bien cargado de fundamentos, si eres capaz tanto de hacer las preguntas adecuadas y de llevar a cabo una exploración exhaustiva, como de encuadrar todos los datos y observaciones en el contexto personal de cada paciente.

Pruebas administradas

      En el informe se puede incluir un apartado que recoja todas las pruebas, test, escalas, o baterías de evaluación administradas al paciente. Esta información podría ser útil si el informe va dirigido a otro profesional de la neuropsicología, ya que le ayudará a conocer qué pruebas se le han pasado al paciente, por si estima oportuno reevaluar algún aspecto cognitivo y quiere profundizar en su valoración, comparar los resultados actuales y pasados, o, simplemente, para evitar un posible efecto de repetición de una prueba.

Bueno, en realidad y ahora que no nos oye nadie, incluir la lista de pruebas administradas al paciente me parece que alarga innecesariamente la extensión del informe, y a la familia u otros profesionales ajenos a la neuropsicología poco les va a aportar esta información, por lo que yo optaría por añadirlas en un anexo, o, simplemente, y es la opción por la que me decanto sin duda, no incluirlas en el informe y enviarlas a quien las quiera conocer y nos las solicite explícitamente. Veo irrelevante incluir un listado de pruebas o test en el informe, es más, me parece incluso algo pueril o de Instituto. Debemos confiar en que el profesional que realiza la evaluación determina que un proceso cognitivo está alterado o no independientemente de la prueba que haya empleado. Si me dices que el paciente presenta un déficit amnésico anterógrado de fijación y codificación, no me importa si has empleado el TAVEC o el FCSRT para averiguarlo, lo que me interesa es tu diagnóstico. ¿Os interesa a alguno de vosotros o a vuestros pacientes la marca, el modelo, o los Teslas de una máquina de Resonancia Magnética, o la marca de la centrifugadora que usa el laboratorio que hace los análisis bioquímicos? Bueno, puede que a alguno sí, hay gente para todo, pero no es una información relevante. De nuevo, confiamos en que los profesionales consultados contarán con las herramientas adecuadas y sabrán interpretar los resultados de las pruebas realizadas. De verdad, no entiendo algunas costumbres de la neuropsicología. ¿Acaso alguien piensa que incluyendo una lista de test en su informe este parece más técnico y le confiere un aura de confiabilidad y seriedad? En fin, este punto es debatible, pero mi opinión es clara, no incluyo la lista de test. Lo que de ninguna forma me parece ni mínimamente razonable es no sólo ya incluir la lista de test, sino, además, añadir la descripción y el uso de cada uno de ellos en el informe, al estilo: “El Trail Making Test es una prueba compuesta por dos partes, la A y la B, y que evalúan, respectivamente, tal y cual proceso cognitivo”. Sentaos con las familias y explicadles de antemano los objetivos de la evaluación, y si queréis inundarles con información, les enseñáis las herramientas que tenéis planeado usar y el porqué, pero el informe no es el sitio para esto. Aunque insisto, les va a importar muy poco si sois más del Trail Making Test o del Color Trail Test.

Resultados

      Todas las partes del informe neuropsicológico son importantes, claro, pero donde está el meollo, lo jugoso, es en la parte de resultados. En esta sección se van a reflejar de una manera u otra, como ahora veremos, los resultados que el paciente ha obtenido en las pruebas que le hayamos administrado, o, hablando con más propiedad, la interpretación y explicación de dichos resultados. Sin embargo, y a pesar de su importancia, puede que esta sea la sección del informe donde menos acuerdo exista y donde se encuentren las diferencias más significativas entre lo que cada profesional redacta en ella. Bueno, no sólo se encuentran las diferencias más significativas, también es donde nos topamos con las afirmaciones más peregrinas a las que puede aspirar un neuropsicólogo.

      Vuelvo a hacer notar que todas las afirmaciones que aquí se hagan deben estar fundamentadas en los datos de la evaluación, no caben interpretaciones subjetivas de aspectos no valorados, y como norma básica, tan básica como poner los pies en el suelo al levantarnos por la mañana, sería recomendable hacer dichas afirmaciones basándolas en un mínimo y razonable marco teórico de referencia. ¿En un mínimo y razonable marco teórico? Hombre, eso ya lo hacemos todos, o casi todos. A modo de ilustración de lo que es un mínimo, aunque nada razonable marco teórico, pongo un ejemplo a evitar a toda costa: “la puntuación en el Trail Making Test “B” fue de 227 segundos y cometió 2 errores, por lo que el paciente tiene una capacidad reducida de atención alternante”. O, “en la parte palabra color del Test de Stroop obtiene una puntuación de 11, por lo que se concluye que el paciente tiene un déficit de control de inhibición”. Que dé el primer paso quien esté libre de cierta cojera teórica, aunque hay cojeras y Cojeras. Quizás, una de las poquitas cosas que podemos afirmar con rotundidad en neuropsicología es que los test neuropsicológicos son multifactoriales, y en dicha premisa fundamental basamos el proceso de evaluación neuropsicológica. Sobre ese asunto, Miyake, Friedman y Diamond nos han regalado unas explicaciones muy ilustrativas, y, un poco más cerca, Sánchez Cubillo et al, nos dejan un estudio de validez constructiva del TMT (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19402930/), y Periáñez et al., nos dejan otro sobre el Test de Stroop (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32514527/). También yo en este mismo blog traté el tema de la multifactorialidad del Test de Stroop https://neurobase.wordpress.com/2021/01/22/test-de-stroop-del-laboratorio-a-la-neuropsicologia-clinica/

Otro tipo de afirmación que me llama mucho la atención es el despliegue de conocimientos de neuroanatomía del que a veces se hace gala, y que sería igualmente recomendable evitar sin paliativos. Por ejemplo: “Se evidencian alteraciones en la atención sostenida para estímulos visuales por alteración occipito-parietal en la vía dorsal. El déficit de atención sostenida denota alteraciones en el funcionamiento de la región prefrontal dorsolateral izquierda del paciente. Estupendo ejemplo de conclusión galáctica, aunque imposible de fundamentar. No existe una correspondencia uno a uno entre un proceso cognitivo, una puntuación en un test y una localización cerebral concreta. Este es un postulado ya superado por la neuropsicología desde hace al menos 80 años, aunque sigue siendo habitual encontrar este tipo de inferencias sobreactuadas en informes neuropsicológicos actuales. A menos que se tengan datos muy concretos (concretísimos) de un estudio de neuroimagen, no se pueden hacer este tipo de afirmaciones de correlación clínico-topográfica. La atención sostenida puede verse alterada, efectivamente, por daño prefrontal, pero también por daño en los ganglios basales, en las fibras de conexión de la vía fronto-estriatal, o de la vía fronto-parietal, o de la fronto-cerebelar, o de la cíngulo-opercular, por disfunción dopaminérgica o noradrenérgica, por lesión en cerebelo, por el cansancio del paciente, por falta de motivación, por efecto de la medicación, por un largo etcétera, o por varias de las anteriores circunstancias a la vez. Además, ya lo he escrito en otras entradas, la propia organización del cerebro basada en redes complica cualquier intento de localización lesional en una consulta de neuropsicología a partir de los signos observados durante la valoración, ya que el daño en cualquiera de los nodos y/o vías que forman cada red puede afectar a la función global sustentada por dicha red, a lo que se debe sumar el daño y disfunción focal. Con esto no quiero desanimar a nadie a estudiar neuroanatomía funcional, pero cuidado con las inferencias localizacionistas, no somos aparatos de Resonancia Magnética andantes. Ya que estamos con la neuroimagen, durante un tiempo tuve la suerte de que un neurorradiólogo me diera “clases particulares” de neurorradiología. Cuando alguna mañana tenía varios pacientes citados para estudio de Resonancia Magnética de cráneo me llamaba y me mostraba cómo revisar o detectar los hallazgos más relevantes en cada serie de imágenes. Veíamos los datos clínicos del paciente e intentábamos casar los síntomas con lo observado en las imágenes y con el diagnóstico resultante, y sólo os puedo decir una cosa al respecto, que era una tarea complejísima, aún teniendo en cuenta que este hombre sabe de neurorradiología y neuroanatomía más de lo que yo imaginaba que se podía saber sobre este asunto.

¿Y la redacción de los resultados? ¿Hay alguna forma canónica de hacerlo o lo hago cómo me salga del cíngulo?

No hay una respuesta correcta a la anterior pregunta, y no la hay porque no tenemos normas de consenso sobre la forma canónica, o más correcta, de enfrentar la redacción de los resultados, por lo que yo diría que la opción mayoritaria es “cómo te salga del cíngulo”. Puntualizo, quizás sí que exista un punto de mínimo acuerdo alcanzado de forma tácita, casi todos coincidimos en exponer los resultados de la evaluación agrupados por funciones cognitivas y los procesos que las componen (atención, funciones ejecutivas, razonamiento, resolución de problemas, cognición social, lenguaje, gnosias, praxias, aprendizaje y memoria, conducta y estado emocional), probablemente por ser una forma fácil, intuitiva y ordenada de exponer los hallazgos, y que, a la postre, también facilitará la lectura y comprensión del informe.

Contemplando el panorama general, se podría decir que a la hora de redactar los resultados hay formas recomendables de hacerlo, hay otras menos recomendables, y después están las que se deben evitar a toda costa. Aquí incluiré algunos ejemplos de redacción de resultados que me he ido encontrando durante estos años, junto a mi forma de hacerlo, y todo regado con mi opinión personal, tan discutible como cualquier otra.

Para empezar, un ejemplo a evitar es aquel en el que se expone una lista o tabla con las pruebas de evaluación aplicadas acompañadas por la puntuación obtenida por el paciente en cada una de ellas, así sin más. Por ejemplo: Figura de Rey. Copia: 18/36 puntos, Trail Making Test: 236 segundos, centil 16, etc. Esto no dice nada acerca del estado cognitivo del paciente, y sí del poco interés o experiencia del neuropsicólogo. ¿Por qué el paciente obtiene 18 puntos en la copia de la figura de Rey? ¿Tiene problemas de planificación, tiene una apraxia constructiva, acaso un déficit atencional, es debido a una alteración visuoespacial, o tiene un déficit en el reconocimiento visual de la figura? Tras la aplicación de las diferentes pruebas de evaluación debemos conocer el estado de los procesos cognitivos necesarios para lograr una ejecución exitosa en las mismas, y ser capaces de concretar qué procesos básicos para el desempeño de la tarea están siendo ineficientes o se encuentran alterados.

Otro ejemplo sangrante suele venir de la mano de las escalas Wechsler, cuyo uso suele augurar la presencia en el informe de una insufrible serie de páginas llenas de tablas, para no concluir nada más allá de algo relacionado con una más que discutible medida del CI, o con los índices generales que arroja, cuestión que se encuentra en las antípodas de lo que se debe concluir tras una evaluación neuropsicológica, y que es un verdadero lastre para nuestra profesión. Si, lo sé, las familias tienen derecho a recibir toda la información que hayamos recabado durante la evaluación, pero no podemos confundir el hecho de darles muchos datos, que no van a saber interpretar, con el hecho de darles información precisa, concisa y comprensible. Y, ya que estamos metidos en faena, usar una escala Wechsler para sacar el CI a un paciente neurológico, ya sea un adulto o un niño, es una aberración de tal tamaño que podría hacerle sombra al Himalaya.

La siguiente forma de redactar los resultados suele consistir en poner los resultados numéricos, la descripción de la ejecución del paciente en las tareas realizadas, todo acompañado por un anuncio del proceso cognitivo evaluado con la prueba en cuestión, y, en ocasiones, se añade una coletilla sobre el nivel de ejecución del paciente. Por ejemplo:

Atención Alternante (Trail Making Test “B”): “Desempeña la tarea inicialmente con gran rapidez y manteniendo la consigna, pero se bloquea en un punto y no es capaz de continuar. Obtiene una puntuación de 13/24 en un tiempo de 3 minuto. Este resultado sería indicativo de que Fulanito de Tal muestra un déficit de atención alternante.”

Resultado, pues que esta descripción no ofrece absolutamente ninguna información sobre del estado de las funciones cognitivas de nuestro paciente. Quien lea esto no sabe si se cansó y abandonó la prueba, o si tiene alteraciones atencionales, de memoria de trabajo, ejecutivas, visuoespaciales, o no conoce bien el alfabeto y no ha sido previamente preguntado por este detalle, aunque por la descripción que se hace sobre la ejecución del paciente, le veo poca pinta de déficit de atención alternante, suena más a déficit en un eslabón del proceso de control cognitivo o ejecutivo. A esto hay que añadirle lo que ya he comentado más arriba sobre la multifactorialidad de las pruebas neuropsicológicas y el reduccionismo de los fundamentos básicos de la neuropsicología a una simple regla de tres. De seguir así, este empuje reduccionista tratará de vendernos la idea de que la evaluación neuropsicológica podría ser llevada a cabo por un ordenador programado para tal función e, incluso, con un poco más de esfuerzo, la podría realizar hasta un chimpancé amaestrado. En realidad, la opción del ordenador ya se vende, con lamentables resultados de crítica, pero no tan malos de público. No me puedo resistir a incluir aquí una de las perlas teóricas de un programa de “evaluación neuropsicológica” on-line: “El Test de Sincronización se ha basado en el test clásico de Wisconsin Card Sorting Test (WCST). Este test requiere de la coordinación viso-motora del usuario para mantener la concordancia entre el ojo, el cual verifica la actividad. Y la mano, la que ejecuta la acción. Si ambos se coordinan, se conseguirá un equilibrio en la actividad cerebral y mayor éxito en la tarea. La consecución de la tarea es sencilla y será necesario de activar las áreas cognitivas relacionadas con la rapidez de procesamiento y la actualización”. Creo que acabo de perder por parada cardiorrespiratoria a 3 de los 7 lectores que tengo. Siento que hayan tenido que leer lo anterior, terminen de ponerse el colirio en los ojos y continuemos los que queden en pie. Pero antes, y para compensar el regusto a mejunje cuasiteórico que os haya podido quedar, os dejo un par de artículos de gente que habla con más propiedad sobre el WCST y la flexibilidad cognitiva:

Considerations for using the Wisconsin Card Sorting Test to assess cognitive flexibility https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33754321/

– Demystifying cognitive flexibility: Implications for clinical and developmental neuroscience https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5414037/

Reconduzco el tema, que me he ido por las ramas. Les dejo otro ejemplo de redacción de resultados que podemos encontrarnos por ahí y que, como mínimo, no deja frío a nadie:

 “A la hora de realizar el dibujo se deja sin completar el lado izquierdo del objeto, por ejemplo, una flor, tanto en su dibujo espontáneo, como bajo orden y en la copia. También, al realizar divisiones, omite el último dígito del dividendo, dando por terminada la operación. Dichos resultados parecen deberse a una combinación de su negligencia espacial y de estrategias compensatorias poco eficaces, desarrolladas por el paciente para hacer frente a dicha negligencia. Estas estrategias parecen reflejarse especialmente cuando, al pedirle que dibuje un elefante, pone toda su atención en el lado izquierdo (aparentemente atención voluntaria para compensar su negligencia), que corresponde a la cabeza, y dibuja un elefante sin cuerpo, con sus cuatro patas saliendo de la cabeza. Luego, cayendo en la cuenta del error, pide volver a dibujarlo, y esta vez planifica el dibujo de un elefante completo, pero le faltan los trazos que deberían cerrar la parte izquierda e inferior de la cabeza y la parte inferior del cuerpo. Además, con frecuencia, deja incompleta una tarea manipulativa o fracasa en ella por un pequeño detalle que omite o hace mal”.

Como diría un buen amigo mío, ahí la llevas Villegas. Con esta forma de redactar informes estamos abonando el terreno para dejar a un informe de 15 páginas de extensión en un panfletillo de poca monta. Lo anterior es un claro ejemplo de sobreinformación en el informe neuropsicológico, y que se salta los principios básicos de la transmisión de información clínica, a saber, la claridad, la concisión y la facilidad de comprensión para aquel a quien va dirigida. Si redactamos la ejecución del sujeto en cada uno de los elementos de los test que le administramos y describimos cómo son cada uno de estos elementos, el informe se convertirá en un mamotreto insufriblemente extenso y farragoso. ¿Tenéis entre manos un caso clínico muy interesante y queréis registrar mucha información cualitativa de la evaluación? Muy bien, todos lo hacemos algún que otra vez, incluso lo grabamos en vídeo, pero guardarla para vosotros. En el anterior ejemplo, resultaría mucho más fácil si simplemente se indicara que el paciente presenta un síndrome de heminegligencia unilateral izquierda, y listo.

En la siguiente de las opciones de redacción podemos omitir si queremos las puntuaciones numéricas, sí, he dicho omitirlas. Un ejemplo de esta forma de redacción de resultados sería:

En cuanto a la memoria y el aprendizaje, se observa un déficit amnésico declarativo anterógrado de carácter moderado, junto a un span de memoria inmediata reducidos. Presenta un déficit predominante en los procesos de fijación y codificación de la información, con escaso beneficio tras varias repeticiones del material a recordar. No se observa una mejora significativa en el recuerdo tras ofrecerle claves semánticas para tratar de facilitarle la recuperación de información. Se observa leve mejora del rendimiento mnésico mediante el reconocimiento de la información previamente presentada. Presenta errores en el recuerdo en forma de intrusiones de palabras semánticamente relacionado con las palabras objetivo, así como de perseveraciones, probablemente mediados por el déficit observado en procesos ejecutivos como memoria de trabajo, inhibición, y monitorización de la ejecución de la tarea en curso.

Así se va al grano o, al menos, eso me parece a mí. Lo anterior es sencillo y explica las dificultades del paciente desde un punto de vista comprehensivo mediante una redacción explicativa de los hallazgos en la evaluación de la memoria. Alguien dirá, pero Ángel, ¿Y los resultados numéricos de la evaluación dónde están? Necesito tenerlos. Están en la carpeta del paciente en mi consulta, pero te los mando por correo electrónico si los necesitas.

Evitando cualquier tipo de extremismo o fundamentalismo antinumérico, Luria me libre de esta tentación, la anterior forma de comunicar los resultados también admitiría un formato mixto de redacción, es decir, en el que se incluirían los resultados numéricos de la forma más sucinta posible, y siempre que estemos convencidos de que el receptor del informe se alegrará de ver las puntuaciones que obtiene el paciente en algún test neuropsicológico. De forma puntual, hay ocasiones en las que incluyo alguna puntuación concreta en un test concreto para facilitarle, por ejemplo, a un neurólogo la comprensión de aquello que le quiero transmitir. Por ejemplo, para reforzar la idea de que un paciente presenta un perfil amnésico caracterizado por un déficit en el proceso de recuperación, podría incluir las puntuaciones que obtiene en cada una de las partes del test de memoria. Es decir, de forma puntual le doy un dato clave de la evaluación que le servirá para tomar una decisión diagnóstica en su próxima consulta con este paciente. Por ejemplo, a un texto similar al anterior añadiría algo así: En la fase de fijación alcanza 7/16 palabras, en la tarea de recuerdo libre recuerda 6/16 palabras, al facilitarle claves semánticas no mejora significativamente su rendimiento (7/16), aunque no comete ni intrusiones ni perseveraciones, y en la tarea de reconocimiento de la información previamente presentada reconoce 13 de 16 palabras, con 0 falsos positivos.

En definitiva, y para finalizar este punto, me reafirmo en que no hay una norma escrita sobre la forma de redactar los resultados, aunque hay algunas que claman al cielo y sería más que recomendable evitar. En este texto tan sólo expongo el punto de vista que mi cíngulo me indica que es el más adecuado, por lo que cada uno que elija el que más le guste.

Conducta y aspectos neuropsiquiátricos

Es recomendable incluir en la sección de resultados un epígrafe que contenga información recogida mediante la observación del comportamiento del paciente durante las sesiones de entrevista y las siguientes de valoración. La observación comportamental puede incluir información relacionada con el estilo de conducta general del paciente y adecuación a la situación, su nivel de colaboración, su motivación por rendir bien en las pruebas, su nivel de atención o alerta, su presentación personal, peculiaridades del discurso o del lenguaje tanto expresivo como comprensivo, su aspecto e higiene general, si presenta alteraciones motoras o sensoriales, más todo aquello que nos llame la atención y pueda ser relevante para la comprensión del caso clínico.

El término “neuropsiquiátrico” no es santo de mi devoción, pero es útil, ya que todos sabemos a qué nos referimos cuando lo usamos. Hay signos de enorme relevancia clínica que deben reflejarse en el informe y que no pueden valorarse mediante test o pruebas estandarizadas, es decir, debemos hacer una exploración directa de los mismos en base a hipótesis planteadas durante la revisión de la historia del paciente, y/o mediante el testimonio directo del paciente y sus familiares.  Entre esos signos podemos contar las alucinaciones, apatía, agresividad, desinhibición, labilidad y aplanamiento emocional, alteraciones del estado de ánimo de tipo ansioso o depresivo, delirios, cambios en las costumbres alimenticias y del sueño, falta de conciencia de enfermedad, anosodiaforia, e, incluso, signos clínicos como el reflejo de prensión o grasping, grafestesia, conductas de utilización e imitación, de imantación, afasias, ecolalia, signos de desconexión callosa, signos de afectación cerebelar, y un largo etcétera. La exploración neuropsicológica trasciende a los test, hay rincones a los que estos no llegan, y menudos rincones.

Resumen o conclusiones y juicio clínico

Aquí incluiríamos el resumen y la interpretación de los resultados, junto a la propuesta de un diagnóstico neuropsicológico, sindrómico, o un juicio clínico (si fuera el caso). Debe quedar claramente reflejado el fundamento del diagnóstico, de modo que quien lea este apartado pueda hacerse una idea precisa de la dolencia del paciente. Por ejemplo, el resumen o conclusiones de los hallazgos de la evaluación puede ser algo así (cortito, pero importante):

Teniendo en cuenta la edad y nivel educativo del paciente se concluye que presenta un déficit amnésico anterógrado de fijación y codificación, y un span de memoria inmediata reducidos. Igualmente, los procesos ejecutivos fluidez verbal fonológica, flexibilidad cognitiva y manipulación de la memoria de trabajo presentan un rendimiento por debajo de lo esperable. También se observa un significativo enlentecimiento en la velocidad de procesamiento de la información.

Estos déficits tienen un carácter de leve a moderado, siendo los más acentuados el déficit amnésico y el de memoria de trabajo. Dichos déficits son susceptibles de interferir de forma significativa en su capacidad para desempeñar de forma óptima AVD´s avanzadas, aunque no en las instrumentales ni en las básicas.

Juicio clínico: Deterioro cognitivo leve de predominio amnésico de fijación y codificación y ejecutivo.

Recomendaciones

Con el apartado de recomendaciones nos adentramos más, si cabe, en el terreno del gusto personal. En principio, quedaría a criterio del profesional el hecho de incluir o no recomendaciones en el informe. Lo que no queda a criterio personal, sino que es de obligado cumplimiento, es dar recomendaciones u opinión de experto a las familias que pasan por nuestras manos, y que deben enfrentarse a la incertidumbre y las preocupaciones que genera el deterioro cognitivo, sea cual sea su etiología. Lo que podemos ahorrarnos es incluirlas en el informe y darlas verbalmente o, si se quiere, se pueden dar por escrito de forma independiente al informe. No todos los potenciales lectores o receptores del informe tendrán interés en las recomendaciones y, ya saben, está la cuestión de la extensión. En recomendaciones se deberán incluir consejos realistas, tanto para ayudar a comprender los déficits que presenta el paciente como para ayudarlo a desenvolverse de la mejor forma posible en su día a día.

Como norma, y en los casos que sea posible, al acabar la evaluación y redactar el informe, debemos concertar con el paciente y la familia una nueva entrevista, que se la suele llamar “entrevista de devolución”, y está destinada a transmitir al paciente y/o a su familia la información contenida en el informe neuropsicológico, en términos claros y adaptados a su nivel cultural, dándoles la oportunidad de que nos hagan todas las preguntas que consideren oportunas. Sin embargo, es probable que las principales y más numerosas preguntas se las planteen poco a poco, a medida que vayan asimilando toda la información que le hayamos transmitido, y a base de leer una y otra vez el informe en su casa. Por ello, es preciso brindarles la oportunidad de volver a visitarnos o llamarnos cuando lo requieran, momento en que podrán plantear esas nuevas preguntas y obtener respuestas.

Para poner un punto y final a este texto voy a tomar prestadas unas recomendaciones básicas aportadas por Tirapu y Muñoz Céspedes, quienes nos alumbraron sobre el riesgo de sobrevalorar o sobrestimar los datos obtenidos en la exploración neuropsicológica, y con ello, a realizar algunas asunciones erróneas o parcialmente ciertas que a posteriormente quedarían reflejadas en nuestro informe. A estas asunciones las denominaron “los diez errores”, y son:

1.- “Ejecuciones defectuosas en los test siempre son indicativas de disfunción o daño cerebral”.

2.- “Obtener datos cuantitativos es el primer objetivo de una exploración neuropsicológica”.

3.- “La utilización de las normas establecidas en los test es esencial para poder interpretar los datos obtenidos”.

4.- “La única forma fiable de obtener información sobre cambios en el funcionamiento cognitivo es la pasación de test.”

5.- “Para valorar a un paciente de forma fiable es esencial realizarlo en un ambiente tranquilo y sin distracciones.”

6.- “No es esencial recoger y observar las estrategias que ha utilizado el paciente para resolver las tareas planteadas en los test.”

7.- “La estandarización de los test y de los resultados es fundamental para concluir sobre la presencia o ausencia de daño o disfunción cerebral.”

8.- “Ejecuciones anormales en determinados test son siempre patognomónicas de lesiones en áreas específicas del cerebro.”

9.- “La interpretación basada solo en los datos puede predecir el funcionamiento del sujeto en las situaciones de la vida real (escuela, hogar, trabajo, etc.).”

10. La ejecución correcta en una batería de pruebas es siempre indicativa de que el cerebro permanece intacto.”

Si has llegado hasta aquí, muchas gracias por tu interés en este texto.

¡Saludos!

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Test de Stroop: Del laboratorio a la neuropsicología clínica.

Ángel Luis Martínez Nogueras

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Resumen

El Test de Stroop es uno de los instrumentos más usados para la evaluación de la atención y de las funciones ejecutivas. En neuropsicología se suelen emplear modelos de control de inhibición como base teórica desde la que estudiar y explicar cómo los sujetos realizan dicho test. Paralelamente, desde la psicología y la neurociencia cognitivas se proponen distintas teorías y modelos para tratar de explicar el mecanismo cognitivo que subyace a la realización de las tareas tipo Stroop. Dichas teorías tienen en común que consideran a esta como una tarea paradigmática de conflicto y, además, que proponen como mecanismo fundamental subyacente al proceso de control cognitivo, en lugar del proceso de inhibición. El control cognitivo engloba procesos cognitivos como establecimiento de metas, mantenimiento de la conducta dirigida a meta, monitorización del desempeño, ajuste de la conducta en función del feedback o del cambio en las demandas de la tarea, e inhibición. Los modelos de conflicto y el concepto de control cognitivo no son una alternativa contrapuesta a los modelos de inhibición, sino, más bien, un punto de vista más amplio donde la inhibición es una pieza más del entramado cognitivo que permite resolver tareas tipo Stroop. En este trabajo se trata de acercar la postura de los modelos de conflicto y el concepto de control cognitivo a la práctica neuropsicológica, postura acorde a la naturaleza multifactorial que caracteriza a cualquier tarea de evaluación neuropsicológica, incluyendo, en este caso, al Test de Stroop.   

Palabras clave: Test de Stroop, evaluación neuropsicológica, inhibición, conflicto, control cognitivo, multifactorialidad.

Introducción

El Test de Stroop es uno de los instrumentos de evaluación neuropsicológica más comúnmente usados para la valoración de la atención1 y las funciones ejecutivas2, tanto en pacientes con daño cerebral sobrevenido3, con enfermedades neurodegenerativas como Esclerosis Múltiple, Parkinson y Huntington 4,5,6, deterioro cognitivo leve7, y en TDAH8. De hecho, la “Traumatic Brain Injury Clinical Trial Network” considera al Test de Stroop como una de las pruebas fundamentales que deben incluirse en las baterías de evaluación neuropsicológica de sujetos con daño cerebral9.

La versión del Test de Stroop más usada en España es la de Golden10,11, versión sobre la que girará este trabajo. Dicha versión consta de tres láminas o tareas: la primera, Palabra, consiste en la lectura de palabras; la segunda, Color, consiste en la identificación de colores; en la tercera, Palabra-Color, se debe denominar del color de la tinta en el que están escritos nombres de colores que no son congruentes con el color de la tinta. Cada una de estas partes tiene una duración de 45 segundos, y el tiempo total de aplicación del test es de unos 5 minutos. La puntuación en cada una de dichas partes se corresponde con el número de ítems alcanzados durante esos 45 segundos, a las que se añade el cálculo de una puntuación derivada de interferencia generada por la incongruencia palabra-color.

Desde una perspectiva neuropsicológica se considera que el Test de Stroop evalúa procesos cognitivos como inhibición12, memoria de trabajo13, atención selectiva14 o velocidad de procesamiento de la información15. Por contra, Boone et al.,16 en un análisis factorial de las medidas del Test de Stroop encontraron que la parte Palabra-Color tenía más en común con medidas de velocidad de procesamiento de la información que con test de valoración de procesos atencionales y ejecutivos como flexibilidad cognitiva, atención dividida o memoria de trabajo. Más allá del aparente acuerdo sobre la naturaleza multifactorial del Test de Stroop, que no sobre el peso relativo de cada uno de los procesos cognitivos que participan en su resolución, en neuropsicología existe una tendencia general a considerar esta prueba como una tarea paradigmática de inhibición17, siendo especialmente estudiada y explicada desde modelos de control de inhibición18,19. Dichos modelos describen al menos dos tipos de inhibición, la inhibición de respuesta, que se refiere a la habilidad de contrarrestar la emisión de una respuesta prepotente, y la inhibición atencional, que se refiere a la habilidad de resistir la interferencia de estímulos distractores19. Mientras que las dos primeras partes de Stroop, tanto Palabra como Color, se suele asumir que son medidas de velocidad de procesamiento, la parte Palabra-Color se considera como una medida de inhibición, ya que para su realización el sujeto debe controlar la interferencia e inhibir una respuesta automática en beneficio de otra menos automática2,20,21,22. Desde este punto de vista, la realización deficiente de la parte Palabra-Color se puede interpretar como el reflejo de un déficit de los procesos de inhibición7,11,23, que llevaría a un enlentecimiento en la velocidad de realización de la tarea y a la comisión de errores, al leer la palabra en lugar de denominar el color de la tinta24.

En general, los procesos de inhibición se sustentan en una red cerebral córticobasal en la que interaccionan áreas corticales como el giro frontal inferior derecho, córtex prefrontal dorsolateral, córtex cingulado anterior, campos oculares suplementarios, área motora presuplementaria, junto a áreas subcorticales como núcleo subtalámico, estriado, globo pálido, substancia negra pars compacta, substancia negra pars reticulata y colículos superiores25,26,27. En el caso concreto de la tarea de Stroop se considera que regiones prefrontales, como el córtex prefrontal dorsolateral y córtex cingulado anterior juegan un papel clave, aunque a las anteriores se añaden corteza parietal, región temporal inferior y núcleo caudado2,28.

No obstante, los modelos de control de inhibición no son el único marco teórico desde el que se ha estudiado el Test de Stroop. Paralelamente se han propuesto distintas teorías y modelos para tratar de explicar el mecanismo cognitivo que subyace a la realización de tareas tipo Stroop. Por ejemplo, destacan los modelos conexionistas29, los modelos computacionales30,31, la teoría de procesamiento de la información32 o la Teoría de la Predicción del Resultado de la Respuesta (Prediction of Response Outcome (PRO) theory, en inglés)33. Sin embargo, la teoría que más repercusión y estudios ha generado sobre este asunto es la Teoría de Monitorización del Conflicto34,35, aunque no está exenta de críticas y posibles limitaciones36. Más allá de las diferencias existentes entre ellos, aquí destacaremos dos aspectos que comparten estos modelos y teorías: 1-Consideran las tareas tipo Stroop como una tarea paradigmática de conflicto24,37; 2- Estos modelos emplean el concepto de control cognitivo como mecanismo explicativo subyacente a la resolución de tareas tipo Stroop. El control cognitivo engloba habilidades o procesos cognitivos como establecimiento de metas, mantenimiento de la conducta dirigida a meta, monitorización del desempeño, ajuste de la conducta en función del feedback o del cambio en las demandas de la tarea, y la inhibición de respuesta38. Es decir, los modelos de conflicto y el concepto de control no son una alternativa contrapuesta a los modelos de inhibición, sino, más bien, un punto de vista más amplio o complejo donde el control de inhibición es una pieza más del entramado cognitivo que permite resolver tareas tipo Stroop.

Una situación de conflicto ocurriría cuando un determinado estímulo o información activa simultáneamente dos o más representaciones cognitivas o motoras que compiten por el control de la acción. Ante dichas situaciones, la Teoría de Monitorización de Conflicto propone que el mecanismo de monitorización detectaría el conflicto y, acto seguido, se iniciaría un proceso de control cognitivo para la resolución del mismo. Por ejemplo, ante una situación que genera conflicto, como es la parte Palabra-Color del Test de Stroop, al ser detectado por el mecanismo de monitorización, se desencadena el proceso de control cognitivo con el fin de ajustar o modular el procesamiento de la información, incrementándose el procesamiento de la información relevante para la tarea (es decir, el color del estímulo) y/o atenuándose el procesamiento de la información irrelevante para la tarea (en este caso, la palabra)39,40. Dicho control cognitivo no sería una función cognitiva como tal, sino que emergería en un momento concreto mediante la interacción puntual de procesos cognitivos como memoria de trabajo, flexibilidad cognitiva, monitorización, inhibición y selección de respuesta, con el fin de proveer un ajuste dinámico y flexible de la conducta en función de los objetivos  y exigencias de la tarea en curso, especialmente en situaciones no rutinarias que requieran respuestas no habituales y/o resolución de conflicto, como es el caso del Test de Stroop38,41,42,43,44.

En esta cascada de procesos cognitivos juega un papel fundamental un circuito o loop de intercambio de información integrado por el córtex prefrontal dorsolateral (CPDL) y el córtex cingulado anterior (CCA). En primer lugar, implementado por el córtex CPDL, se produce un incremento del procesamiento de la información relevante para la tarea y la memoria de trabajo selecciona información necesaria para llevarla a cabo. Seguidamente, el CCA detecta y valora el potencial conflicto entre las posibles respuestas y evalúa la idoneidad de la respuesta seleccionada. Por último, la información volvería desde el CCA hasta el CPDL con el fin de que este reclute los recursos necesarios para iniciar el control cognitivo e implemente los ajustes necesarios para resolver el conflicto35,39,45,46,47. Además, en colaboración con las dos regiones anteriores, que, aunque son las que parecen tener más relevancia en la monitorización y resolución de conflicto y en el control inhibitorio, se ha documentado la participación de las redes de control fronto-parietal y cíngulo-opercular. La primera de estas redes confiere flexibilidad al sistema mediante el constante ajuste de la conducta o selección de respuestas en función de la demanda de la tarea y del feedback recibido, y, la segunda, aseguraría la estabilidad de la conducta mediante el mantenimiento del set cognitivo durante el tiempo que dure la tarea32,40,48,49.

Organización de lo visto hasta ahora

Poniendo en perspectiva lo visto hasta ahora, y teniendo en cuenta que la multifactorialidad es una de las características definitorias de todos y cada uno de los test de evaluación neuropsicológica, incluyendo, por supuesto, el Test de Stroop, parece razonable asumir que la perspectiva que ofrecen los modelos de resolución de conflicto, concretada en el concepto de control cognitivo, suponen un marco teórico más completo que los modelos de inhibición para tratar de conocer y explicar la relación entre los distintos procesos cognitivos conjugados para resolver la situación de conflicto que plantea el Test de Stroop38,42,43,44. Entonces, ¿En qué lugar deja esto a la asunción general de que la realización deficiente de la parte Palabra-Color se puede interpretar como el reflejo de un déficit de los procesos de inhibición? Pues no sé el lugar concreto, pero seguro que se encuentra lejos de los objetivos de la evaluación neuropsicológica. Citando a Banich47, “tomar en consideración tan sólo la puntuación final de la tarea de Stroop supone una limitación en la comprensión del efecto Stroop, ya que aquella refleja la suma de los procesos cognitivos implicados en su resolución, pero no nos informa sobre la participación relativa de dichos procesos a lo largo de la cascada de control cognitivo”.

Llegados a este punto, y si asumimos lo anterior, no queda más remedio que hacernos, cuanto menos, la siguiente pregunta, ¿Podemos integrar y ordenar los procesos que conforman el control cognitivo de una forma coherente y útil para la práctica clínica e investigadora de la neuropsicología? En las próximas líneas se propone una respuesta a esta pregunta.  

Memoria de trabajo

La memoria de trabajo, mediante la facilitación del procesamiento preferente de la información relevante y el mantenimiento activo tanto del objetivo de la tarea como del contexto en el que se debe emitir una respuesta, es considerada un requisito fundamental que ofrece soporte a lo largo de todo el proceso de control cognitivo implementado para la resolución de tareas que impliquen resolución de conflicto e inhibición de respuestas preponderantes43,50,51. A este respecto, Diamond52 señala que mientras la memoria de trabajo sea capaz de mantener un nivel óptimo de procesamiento de la información relevante para el correcto desempeño de una tarea, mayor será la probabilidad de que dicha información relevante guíe el comportamiento y, a su vez, menor será la posibilidad de que aparezcan errores de inhibición.

La relevancia de la memoria de trabajo en tareas consideradas tradicionalmente de inhibición cada vez cuenta con mayor respaldo en la literatura. Por ejemplo, Tiego et al.,19, recientemente han propuesto un modelo de control inhibitorio de tipo jerárquico en el que la memoria de trabajo se sitúa como un proceso de orden superior que modula el rendimiento de otros procesos cognitivos, en este caso, de la inhibición. También, en un reciente estudio sobre la validez de constructo de la versión de Golden del Test de Stroop, se concluyó que la memoria de trabajo es el principal factor predictor de la puntuación de la parte Palabra-Color, es decir, de la tarea de conflicto de dicho test53. Por tanto, según el anterior punto de vista, durante la realización de la parte Palabra-Color del Test de Stroop, un fallo en el mantenimiento de un nivel de activación suficiente en la memoria de trabajo tanto de los objetivos de la tarea como de la información relevante (nombrar el color de la palabra) podría ocasionar un fallo en la inhibición y, de forma consecuente, facilitar la emisión de una respuesta preponderante no adecuada al contexto (leer la palabra). Visto de otro modo, los individuos con mayor rendimiento de su memoria de trabajo también se mostrarían menos susceptibles a cometer errores de inhibición, y no sólo en la tarea de Stroop51,54, sino también otras pruebas consideradas de conflicto como la de Flancos, Simón, Stop Signal o Go no Go13,55.

Inhibición

En contra de la visión dominante en neuropsicología, existe controversia sobre la participación del proceso de inhibición en la resolución de tareas tradicionalmente consideradas de inhibición, e, incluso, sobre la existencia del proceso de inhibición mismo. Por ejemplo, Friedman y Miyake56, en una revisión de su modelo de unidad/diversidad de las funciones ejecutivas proponen un modelo bifactorial en el que la inhibición, más que una habilidad cognitiva única o particular, sería un epifenómeno de un proceso global de mantenimiento de la conducta dirigida a meta sustentado por la memoria de trabajo, que incluiría la capacidad de identificar los objetivos de la tarea, modificar el procesamiento de la información en función de los mismos y manejar las claves contextuales para logarlos. Es decir, borran de un plumazo el proceso de control inhibitorio de su modelo clásico trifactorial de funciones ejecutivas (57). En este mismo sentido, otros autores proponen que la acción del control cognitivo sobre la conducta se podría llevar a cabo tanto con la participación de la inhibición como sin ella, pudiendo explicarse la resolución del Test de Stroop tan sólo en términos de facilitación del procesamiento de la información relevante para el logro de los objetivos frente a la reducción del procesamiento de la información irrelevante, sin llegar a ser necesaria o tener que producirse la inhibición de la respuesta preponderante (39; 56; 58; 59; 60).

No obstante, y en contraposición al punto de vista anterior, existe abundante bibliografía que aboga por la separación entre memoria de trabajo e inhibición, proponiendo que, aunque son procesos fuertemente relacionados e interdependientes, la inhibición tiene entidad y funciones diferenciadas dentro del conjunto de procesos que integran el control cognitivo (61; 62). Desde este punto de vista, la inhibición sería la encargada tanto de la supresión de distractores internos y externos que pudieran interferir en el procesamiento de la información relevante llevado a cabo por la memoria de trabajo, como de la supresión de respuestas preponderantes, o de la inhibición de respuestas previamente adecuadas pero que ahora deben inhibirse debido a un cambio de objetivos de la tarea, cuestión crucial para la flexibilidad cognitiva (41; 52; 63; 64; 65; 66).

En el caso concreto del Test de Stroop, el proceso de inhibición, por un lado, evitaría la interferencia o el acceso a la memoria de trabajo de la información no relevante para el correcto desempeño de la tarea, facilitando el procesamiento preferente de la información relevante, es decir, el color de las palabras. Y, por otro, permitiría “frenar” una respuesta automatizada, como es la lectura de palabras, posibilitando la selección y emisión de una respuesta alternativa en función de las demandas del contexto, en este caso, nombrar el color de la tinta (18; 19; 55). Por tanto, se podría decir que para la resolución del Test de Stroop deben actuar de forma coordinada la memoria de trabajo y la inhibición y, en efecto, hay estudios que muestran que aquellos sujetos con mayor control de inhibición y mejor memoria de trabajo muestran menor efecto Stroop que aquellos que tienen un pobre control de inhibición y una baja capacidad de memoria de trabajo (13; 55). 

En cualquier caso, y aunque excede a los objetivos de este trabajo discutir si la memoria de trabajo y la inhibición son procesos disociables o no, aquí se acepta la premisa de que para la resolución del Test de Stroop se deben considerar como factores diferenciados la inhibición y la memoria de trabajo, aunque se le asigna a la inhibición un papel menos relevante de lo que generalmente es aceptado en el seno de la neuropsicología clínica. Por añadido, en ámbitos de estudio como el del control de respuestas motoras dominantes (valorada con la tarea Stop-Signal) y el del control de la memoria episódica (valorado con tareas como Think-No Think, Directed forgetting y Retrieval-Induced Forgetting) sí que existe un amplio consenso en considerar la inhibición como un proceso cognitivo con entidad propia67.  

Flexibilidad cognitiva

Durante la actuación del proceso de control cognitivo la acción conjunta de la memoria de trabajo y de la inhibición confieren estabilidad al sistema, contribuyendo a mantener la conducta dirigida al objetivo, pero esto no es suficiente, también se necesita la capacidad de ajustar la conducta de forma rápida y flexible en función de las variaciones en los objetivos y/o de las demandas de la tarea en curso, es decir, se requiere flexibilidad cognitiva38,43,49,63. La flexibilidad cognitiva contribuye a dirigir la atención hacia las distintas modalidades estimulares que se presenten, actualizar los objetivos de la tarea, seleccionar una respuesta alternativa a la respuesta preponderante, modificar el set de respuesta y ajustar la conducta en función del feedback recibido5,69,70.

La parte Palabra-Color del Test de Stroop, además de plantear una situación novedosa o poco habitual, también exige un cambio o actualización drástico tanto del objetivo como del set de respuesta respecto a las partes previas del test, es decir, las partes Palabra y Color, ya que se pasa de una situación en la que se debe responder a estímulos congruentes, que requieren respuestas habituales o ya aprendidas, a otra que requiere emitir una respuesta novedosa o infrecuente ante estímulos incongruentes generadores de conflicto. Así, un rendimiento deficitario del proceso de flexibilidad cognitiva podría conducir a la realización de respuestas inadecuadas o perseverativas tanto por falta de ajuste a los nuevos objetivos, al mantener un set de respuesta previamente exitoso pero inadecuado según las nuevas exigencias de la tarea (inercia en la respuesta)68,71, como por dificultad para cambiar o ajustar la respuesta en función del feedback recibido tras la comisión de algún error72.

Monitorización

En neuropsicología no disponemos de una definición clara y de consenso del proceso de monitorización, aunque cuando se hace referencia a ella se suele caracterizar como un proceso ejecutivo encargado de temporalizar el desarrollo de la actividad, supervisar que la conducta se ajuste a los requisitos de la tarea o del entorno, y detectar errores o discrepancias entre la respuesta y el objetivo de la tarea en curso, indicando que se requiere una actualización o cambio de respuesta60,68,73. Es decir, vendría a ser algo así como un sistema de “control de calidad” de la respuesta.

Al igual que el resto de los procesos cognitivos revisados más arriba, la monitorización también puede contemplarse como una pieza más del engranaje del control cognitivo, siendo la función de las operaciones de monitoreo la de alertar al sistema de control cuando se requiera un mayor control para alcanzar o mantener un nivel de rendimiento adecuado para el logro del objetivo 74. Por ejemplo, se ha observado cómo a la comisión de un error le sigue un incremento en la precisión de la respuesta posterior junto a un decremento de los tiempos de reacción, es decir, un ajuste en el nivel de control cognitivo post-error, conocido como efecto Rabbitt/Laming 75. En este contexto, para que el proceso de monitorización pueda actuar con éxito es requisito que la memoria de trabajo mantenga activo el objetivo de la tarea, con el fin de poder supervisar que la conducta se mantiene ajustada al mismo y, además, se necesita capacidad de flexibilidad cognitiva para ajustar el set de respuesta en los casos en que se detecte un error o se reciba un feedback negativo72,76,77.

Son escasos los trabajos publicados en los que se haga referencia concreta al papel de la monitorización en la resolución de la tarea de Stroop. En uno de ellos, Koch78 observó que aquellos sujetos que contaban con mejor capacidad de monitorización de su conducta eran menos propensos a cometer errores en la parte de interferencia de la tarea de Stroop. No obstante, el anterior trabajo es un estudio piloto, cuyos resultados son tomados como una posible e interesante línea de investigación a explorar. Otro aspecto relacionado con la monitorización estudiado mediante la tarea de Stroop se centra en el análisis tanto de los errores y de las autocorrecciones, analizados por separado, como del ajuste de la respuesta en función del feedback recibido tras la comisión de un error72,79,80. El anterior punto de vista enfatiza que, junto al registro del número de ítems que alcanza a leer un sujeto, sería realmente interesante recoger aspectos cualitativos relacionados con el análisis de los errores, adoptando una perspectiva de estudio basada en el modelo de evaluación neuropsicológica por procesos81, como medio para enriquecer los datos y aumentar la precisión de las conclusiones extraídas.

Velocidad de procesamiento de la información

Aunque la velocidad de procesamiento de la información no es un proceso cognitivo como tal, ni se suele incluir como uno de los elementos que integran el proceso de control cognitivo, tampoco puede considerarse ajena a este. Según Salthouse82, la velocidad de procesamiento de la información podría ser un factor contribuyente al logro o mantenimiento de la eficiencia cognitiva, al facilitar tanto la posibilidad de captar una mayor cantidad de información en un tiempo limitado como de procesar información de forma simultánea. Además, el enlentecimiento en la velocidad de procesamiento puede afectar negativamente al rendimiento de procesos cognitivos como la inhibición, la memoria de trabajo y la flexibilidad durante la realización de tareas complejas83,84. Por otro lado, contamos con publicaciones y estudios de validez de constructo sobre el Test de Stroop que proponen que la velocidad de procesamiento es un factor importante para su adecuada resolución53,85,86. No en vano, el rendimiento en las distintas partes del test se mide en función del número de ítems que alcanza un sujeto en 45 segundos, es decir, su velocidad de ejecución.

Sin embargo, también existe controversia en cuanto a la participación de la velocidad de procesamiento en la resolución de tareas que implican un alto nivel de carga cognitiva, como, por ejemplo, la tarea de Stroop. En este sentido, Cepeda et al.,87 minimizan el peso de la velocidad de procesamiento respecto al resto de factores necesarios para la resolución de la tarea de conflicto planteada en el Test de Stroop, exponiendo una interesante reflexión sobre la dificultad de diferenciar entre la participación de la velocidad de procesamiento frente a la del control cognitivo en la resolución de dicha tarea, para concluir que quizás estemos sobreestimando la importancia de la primera en detrimento del segundo, y que la forma óptima o más precisa de valorar la velocidad de procesamiento sea mediante tareas sencillas que minimicen la participación del control cognitivo. Desde un punto de vista diferente, aunque coincidiendo en el fondo con el anterior postulado, Chiaravalotti et al,.88 ya distinguieron entre velocidad de procesamiento simple y velocidad de procesamiento compleja, en vista de que la medida de velocidad de procesamiento de la información de un sujeto variaba en función del nivel de exigencia cognitiva de la prueba empleada para su valoración. Por tanto, ante el aparente hecho de que las dimensiones del objeto de medida puedan variar según el instrumento usado, debemos ser cautelosos con el papel que le asignamos a la velocidad de procesamiento en la resolución del Test de Stroop, y, quizás, plantearnos la opción de contrastar los resultados en dicho test con los obtenidos en otras pruebas que valoren la velocidad de procesamiento de la información, con el fin de concretar la contribución diferencial de esta frente a la del control cognitivo en el resultado final del test.

Figura 1. Representación del proceso de control cognitivo implementado tras la detección del conflicto generado por la parte Palabra-Color del Test de Stroop (Martínez Nogueras, 2021).

Test de Stroop, más allá de los lóbulos frontales

Aunque la participación de los sistemas frontales es crítica para la realización exitosa de la tarea de Stroop, esta depende de la acción conjunta de amplias redes y regiones cerebrales que se extienden se más allá del córtex prefrontal dorsolateral y córtex cingulado anterior, incluyendo a las regiones cerebrales integradas en las redes fronto-parietal, cíngulo-opercular y córtico-basal2,28,49. Por tanto, sabiendo que la realización de cualquier conducta pone en marcha múltiples procesos cognitivos que, a su vez, están sustentados por múltiples regiones cerebrales integradas en redes, y que el daño o disfunción en cualquiera de los nodos (hubs) que participan en una red cerebral puede desencadenar tanto su disfunción parcial como completa, alterando así la función que sustenten89, es hora de abandonar de una vez por todas la idea reduccionista que considera el Test de Stroop como una prueba de valoración del estado o funcionamiento del lóbulo frontal90.

Conclusiones

En vista de los datos y las publicaciones de las que disponemos al respecto resulta lícito plantearse que la interpretación de los resultados de un sujeto en el Test de Stroop excedería a la capacidad explicativa de los modelos de inhibición, siendo estos insuficientes para interpretar e integrar la cascada de procesos cognitivos que subyacen a la realización de dicha prueba.  En su lugar, los modelos y teorías que conceptualizan el Test de Stroop como una tarea paradigmática de conflicto cuentan con una larga trayectoria y son una fuente prolífica de información tanto sobre el efecto Stroop como sobre los procesos de inhibición. Sin embargo, sus aportaciones aún no han captado el interés de la neuropsicología clínica, quedando, por el momento, casi exclusivamente restringidas al ámbito experimental de la psicología y la neurociencia cognitivas. En este trabajo se destaca la idoneidad del concepto de control cognitivo, planteado desde las teorías de conflicto, como mecanismo articulador de un conjunto de procesos cognitivos formado por la memoria de trabajo, la inhibición, la flexibilidad cognitiva y la monitorización, junto a la velocidad de procesamiento de la información, cuya actuación coordinada e interdependiente resulta imprescindible para lograr la resolución exitosa de tareas novedosas que planteen una situación de conflicto, como es el caso del Test de Stroop.   

Para apoyar la idea anterior emplearemos los resultados reales de cuatro pacientes neurológicos adultos en la parte Palabra-Color del Test de Stroop de Golden. El paciente 1 alcanza el ítem 23, comete 5 errores y corrige los 5 él mismo, sin necesidad de intervención del evaluador. El paciente 2 alcanza el ítem 19, comete 8 errores, pero sólo detecta y autocorrige 1, el evaluador le da feedback al momento tras cada error, el sujeto se corrige, pero continúa cometiendo errores en ítems posteriores. El sujeto 3 alcanza el ítem 21, no llega a cometer ningún error, pero en muchos de los ítems titubea y amaga con errar antes de dar la respuesta correcta, suponiéndole un gran esfuerzo no errar. El sujeto 4 alcanza el ítem 9, cometiendo 9 errores no autocorregidos, no se beneficia del feedback del evaluador, y abandona la prueba en el ítem 9 por el esfuerzo que le supone hacer el test, sin llegar a agotar los 45 segundos. Con estos datos en la mano, ¿Podemos concluir que en los cuatro casos la puntuación final está mediada por un déficit inhibitorio? No, no podemos concluirlo. Esta cuestión, por compleja que parezca, más que un problema es un reto inherente a la dificultad intrínseca de la valoración del estado cognitivo de un sujeto. Como solución, Miyake, et al.,57 propusieron que, los problemas asociados a la multifactorialidad de los test neuropsicológicos, se podría solventar mediante el empleo de varias pruebas neuropsicológicas que compartan factores comunes, con el fin de extraer datos sobre el estado de cada proceso cognitivo desde varios puntos de vista. Otra solución complementaria a la anterior sería la evaluación neuropsicológica por procesos81, es decir, abordar la evaluación de un sujeto con la perspectiva o la intención de desgranar la red de procesos cognitivos que sabemos sustenta la realización del Test de Stroop, con el fin determinar la implicación particular de cada uno de ellos. Aunque para esto último son necesarios datos sólidos sobre su validez de constructo. 

En definitiva, y el en fondo, este trabajo aborda el asunto de la multifactorialidad de los test que usamos habitualmente para la valoración de la cognición. Dicha cuestión atañe de forma inapelable y sensible a tareas básicas del profesional de la neuropsicología como son el diagnóstico sindrómico o el estudio y delimitación de los perfiles cognitivos de cada población clínica a la que atendemos. Junto a lo anterior, y sin duda, en nuestra lista de tareas también debemos incluir la creación de datos normativos y la estandarización de test de evaluación cognitiva, pero si no podemos asociar la medición o cuantificación de los resultados en un test a procesos cognitivos concretos, estaremos en disposición de situar a un sujeto en un punto relativo respecto a su población de referencia, aunque aquejados de una seria carencia de poder explicativo y predictivo acerca del estado de su cognición. Nuestro objetivo en la práctica clínica de la neuropsicología no es decirle a un paciente dónde está su límite, si no qué ocasiona ese límite y cómo podemos superarlo. Imaginen ustedes la dimensión del error y la limitación en el desarrollo de la neuropsicología en los que incurrimos si fundamentamos nuestras hipótesis de trabajo y conclusiones clínicas tan sólo en la interpretación cuantitativa de la puntuación final de un sujeto en un test. En Benedet91 se puede leer que “la neuropsicología empieza donde acaba la psicometría”, a lo que se podría añadir que el camino tras la psicometría debe estar embaldosado con modelos teóricos, y a mejor modelo teórico, más firme será el avance.

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Un repaso al paradigma de tarea dual desde la neuropsicología (2ª parte)

SEGUNDA PARTE

A partir de este punto vamos a ahondar un poco más en la parte clínica y aplicada de las tareas duales, incluyendo una breve descripción de un trabajo propio de investigación. Para no alargar mucho más el texto voy a recurrir a figuras para condensar parte de la información de dicho estudio. En la figura 8 se pueden ver los detalles básicos del método de dicho estudio. Como tarea dual cognitivo-motora le pedimos a los sujetos que anduvieran a lo largo de 10 metros mientras realizaban sustracciones de 7 en 7 desde una cifra concreta, sin indicarles previamente que priorizaran una tarea sobre la otra. En la figura 9 se muestran parte de los resultados del contraste de hipótesis y el cálculo del tamaño del efecto (d de Cohen).

Figura 8. Muestra, variables médicas y sociodemográficas, y batería de pruebas motoras y cognitivas empleadas en el estudio.
Figura 9. Resultados de los análisis de los contrastes de hipótesis y cálculo del tamaño del efecto (d). También se puede ver el coste de respuesta motora (en la 1º parte de la entrada expliqué qué es esto).

Pero ¿Qué quieren decir estos números? Lo explicaré de forma breve.

Empiezo por los resultados de la tarea motora y el coste de respuesta. En general, los sujetos con EM caminan más despacio que los controles y tardan más tiempo en recorrer los 10 metros (Test de los 10 metros), pero las diferencias no llegan a ser significativas (p= 0,072 en tarea simple, p= 0.08 en tarea dual). Además, en sujetos con Esclerosis Múltiple el coste de respuesta es de 87%, es decir, tardan un 87% más de tiempo en realizar la tarea motora (recorrer 10 metros) en condición dual que en condición simple. En sujetos control el coste de respuesta es de 89%. Ambos grupos tienen un coste de respuesta similar, tardan casi el doble de tiempo en recorrer los 10 metros en tarea dual qué en tarea simple. Por tanto, realizar una tarea cognitiva mientras caminan hace ralentizar la velocidad de marcha en ambos grupos. Ojo a las desviaciones típicas de ambos grupos, sobre todo a la de EM como indicativo de la posible variabilidad dentro de dicho grupo, esto podría ser un dato interesante.

En cuanto a la tarea cognitiva, nos decantamos por una tarea de sustracción serial de 7 en 7, considerada como una tarea que requiere principalmente participación de la memoria de trabajo (Chen y Bailey, 2020), sin olvidarnos, claro está, del posible papel mediador de la velocidad de procesamiento de la información, ya que el sujeto debe realizar todas las sustracciones que pueda dentro de un tiempo límite. En esta tarea cognitiva los sujetos con EM realizan significativamente menos sustracciones que los controles en tarea simple, 4,7 frente a 6,3 (p= 0,032), con un tamaño del efecto medio (d= 0,56). En la condición de tarea dual no se puede hacer una comparación directa del número sustracciones entre grupos ya que no cuentan con el mismo tiempo para realizar la tarea. Si se fijan en los resultados los sujetos con EM realizan la tarea dual en 22,1 segundos, y los sujetos control en 16,5 segundos, luego, los de EM tienen más tiempo para realizar sustracciones. ¿Cómo solucionamos esto para poder comparar ambos grupos? Pues con el cálculo de una medida de eficiencia, o, si me permiten, de eficiencia cognitiva. Esta eficiencia cognitiva, en realidad, es una medida de tasa de respuesta, y se calcula: tiempo/número de respuestas correctas (Zeng et al., 2016), y nos indica el tiempo medio que tarda un sujeto en realizar cada sustracción. Para ilustrarlo, en la figura 8 podemos ver que en tarea dual el grupo EM hace una sustracción cada 13,9 segundos y los controles la hacen cada 6,8 segundos. Teniendo en cuenta lo que acabamos de ver, comparamos la eficiencia cognitiva de ambos grupos y observamos que tanto en tarea simple como en tarea dual los sujetos controles son más eficientes que los de EM, es decir, los controles hacen más sustracciones por unidad de tiempo bajo ambas condiciones (p< 0,001, d= 0,8; p< 0,007, d= 0,62, respectivamente) ¡Ojo aquí al tamaño del efecto (d)! Decrece, poco, pero decrece. Aunque hay diferencias significativas entre ambos grupos en las dos condiciones experimentales, estas se reducen un poco en la tarea dual respecto a la simple. En cuanto a la comparación intragrupos, observamos que los sujetos control mantienen un nivel de eficiencia cognitiva similar al comparar entre condición simple y condición dual (N.S.), 5,3 sustracciones frente a 6,8, respectivamente. En cambio, en el grupo EM se observa una “penalización” de la eficiencia cognitiva en tarea dual con respecto a la simple (p < 0,01), ya que realizan una sustracción cada 13,9 segundos en tarea dual, frente a una sustracción cada 10,6 segundos en tarea simple.

Para resumir, vamos a llevar estos resultados a la figura 2 de la primera parte de esta entrada, aquella donde se  recogen los 9 posibles resultados de la valoración de un paciente mediante tarea dual. Según esta tabla, los sujetos controles se encontrarían en Motor Interference, es decir, en tarea dual penalizan la parte motora, pero mantienen el nivel de rendimiento cognitivo que tenían durante la tarea simple. En cambio, los sujetos de EM se encuentran en Mutual Interference, es decir, en tarea dual penalizan tanto la parte motora como la cognitiva respecto a la tarea simple.

Figura 10. Clasificación de sujetos controles y EM en la tabla propuesta por Plummer-D’Amato (2012).

Pero ojo, los anteriores resultados pueden llevarnos a equívoco. Hacer comparaciones entre grupos y asumir que los resultados obtenidos están describiendo a todos los sujetos que componen esos grupos puede hacernos subestimar lo que está ocurriendo en realidad, y, como consecuencia, tomar decisiones clínicas en base a resultados que describen la realidad de forma parcial. Al comparar los resultados sujeto a sujeto en la variable eficiencia cognitiva en tarea dual respecto a la tarea simple se descubre lo obvio, que no podemos considerar a todos los sujetos que conforman cada grupo como uniformes, hay diferencias entre ellos. Así, podemos dividir ambos grupos (EM y controles) a su vez en dos subgrupos cada uno, aquellos que mejoran su eficiencia cognitiva en tarea dual respecto a la simple frente a los que empeoran en tarea dual. De forma concreta, el 36,4% de los sujetos de EM y el 43,5% de los controles mejoran su eficiencia cognitiva en tarea dual respecto a la simple. ¡Olé! Pero esto no sólo se observa en pacientes de EM, como muestra dejo un trabajo con pacientes de TCE en el que estos mejoraron su rendimiento en tareas de memoria de trabajo al hacerlas bajo la condición de tarea dual cognitivo-motora (Useros et al., 2015). Esta particularidad tiene un enorme valor para el ajuste del plan de rehabilitación neuropsicológica, o de neurorrehabilitación, individualizado, ya que hay sujetos cuyos procesos cognitivos parecen rendir mejor cuando están en movimiento que cuando están sentados, es decir, a su cognición le sienta el movimiento. Y lo mejor de todo es que estos resultados no sólo se limitan sólo a trabajos de investigación o estudios con muchos sujetos, en la práctica clínica diaria también podemos encontrarnos con la sorpresa de que un paciente neurológico no rinda bien en tareas atencionales, de fluidez verbal o de memoria de trabajo mientras está sentado, pero si le proponemos una tarea dual cognitivo-motora, es decir, lo levantamos del asiento y le hacemos moverse o caminar por la clínica puede verse incrementado el rendimiento de aquellos procesos cognitivos con respecto a la tarea simple. Hacer investigación N=1 en la clínica es fácil, barato y tremendamente revelador. No voy a extenderme más en esta explicación, pero incluir tareas de paradigma dual en la valoración y rehabilitación de nuestros pacientes ofrece un plus en personalización del plan de intervención, y, cómo no, en la tan ansiada validez ecológica de nuestro trabajo (Schaefer, 2014; McFadyen et al., 2017; Janouch et al., 2018)

En vista de lo anterior, rescatamos de nuevo la figura 2 y la completamos con los porcentajes de sujetos que mejoran su rendimiento cognitivo en condición dual, o, según la clasificación de Plummer-D’Amato (2012) con los porcentajes de aquellos sujetos que experimentan una facilitación cognitiva durante la realización de una tarea dual respecto a una tarea simple.

Figura 11. En la flecha verde se observa el porcentaje de sujetos que experimentan facilitación cognitiva.

 La siguiente pregunta está a huevo, ¿Qué factores determinan que unos sujetos mejoren y otros empeoren su eficiencia cognitiva en la condición dual? Lo vemos con una serie de análisis de regresión multivariada, pero sólo incluiré los del grupo de Esclerosis Múltiple. En este punto hay que señalar que los grupos son pequeños para que los resultados de las regresiones lineales sean fiables, pero como es lo que hay, los hago igualmente y tomaremos estos resultados como una posible hipótesis de trabajo más que como algo definitivo. En realidad, nunca hay nada definitivo en nuestro trabajo. Ahí van los resultados de los análisis de regresión:

Figura 12. Resultados de los análisis de regresión lineal multivariada en el grupo de EM. Procesos cognitivos como flexibilidad cognitiva y memoria de trabajo, más la velocidad de procesamiento de la información y la ansiedad, explican hasta el 49% de la variabilidad de los resultados en las tareas duales.

Un breve apunte sobre los resultados de la regresión lineal. Podría llamar nuestra atención que ni la edad, ni la escala EDSS, ni ninguna variable motora formen parte de los modelos de regresión que explican los resultados en las tareas duales. Lo anterior, como poco, me lleva a plantear un par de cuestiones. Por un lado, una muy obvia, podemos ver que el deterioro de la capacidad de realizar tareas duales cognitivo-motoras observado en pacientes con EM no está asociado al avance de la edad, es decir, puede ocurrir incluso en pacientes jóvenes. Esto, en cierto modo, era esperable, ya que el deterioro de las funciones cognitivas y/o motoras consideradas por separado tampoco depende de la edad de los pacientes. Por otro lado, la escala EDSS recoge una impresión muy general del estado del paciente, hecho que atañe especialmente a la estimación del estado cognitivo. Tal y como se puede comprobar al revisar la bibliografía sobre el papel de la cognición en la realización de las tareas duales, siempre se suele hacer referencia a un grupo muy concreto de procesos cognitivos, cuyo estado particular no tendrían porqué ser reflejo del estado del resto de procesos y funciones cognitivas ni del estado cognitivo global. De ahí que no me sorprenda que la EDSS quede fuera de los modelos de regresión en este trabajo. Por último, en los modelos de regresión tampoco aparecen variables motoras. Parece que el peso en la realización eficiente de tareas duales cognitivo-motoras recae especialmente en las capacidades cognitivas que posea cada sujeto.

Reconduciendo el tema, ya tenemos unos posibles procesos cognitivos que pueden subyacer a la realización de tareas duales. El siguiente paso es encuadrarlos en algún modelo teórico de referencia que nos confiera algo de orden para poder trabajar con ellos. Creo que un modelo que nos podría ser útil en este caso es el de control atencional propuesto por Ríos, Periáñez y Muñoz-Céspedes (2004), ya que integra o conecta procesos cognitivos de alto nivel (flexibilidad, inhibición y memoria de trabajo, más velocidad de procesamiento) implicados en el control de la atención y la conducta en situaciones complejas, como puede ser el caso de las tareas duales. Obviamente, no podemos olvidar los aspectos más básicos de la atención como la focalización, mantenimiento, selección, alternancia y división, pero creo que el meollo de la cuestión cognitiva en las tareas duales se encuentra en eso que conocemos como control ejecutivo o control cognitivo (ambos términos se suelen usar de forma equivalente). A modo de aclaración, dicho control cognitivo no sería una función cognitiva como tal, sino que emergería en un momento concreto mediante la interacción puntual de procesos cognitivos como memoria de trabajo, flexibilidad cognitiva, monitorización, resolución de conflicto, inhibición y selección de respuesta, con el finde proveer un ajuste dinámico y flexible de la conducta en función de los objetivos y exigencias de la tarea en curso, especialmente en situaciones no rutinarias que requieran respuestas no habituales, o, en situaciones que requieran un incremento significativo de la cantidad de recursos cognitivos o cerebrales para su resolución. Os dejo la referencia a un manual sobre control cognitivo por si queréis leer sobre el tema (Egner, 2017).

Como complemento al modelo de control atencional, y para una mejor comprensión de lo que puede estar subyaciendo mientras realizamos tareas duales, podemos incorporar otros modelos atencionales, como, por ejemplo, un Modelo de capacidad o recursos limitados como el que plantea Kahneman (1973), que viene a proponer que cuando nos enfrentamos a más de una tarea, los recursos atencionales disponibles por el sujeto han de ser distribuidos entre las tareas a resolver. Si no se dispone de recursos suficientes para distribuirlos, el resultado puede ser que una tarea se haga bien y la otra no se haga o su nivel de realización decaiga, es decir, que una de las tareas interfiera en la otra (figura 13). Vale, según este modelo, podemos sospechar que el rendimiento de los pacientes neurológicos en tareas duales será inferior a su rendimiento en tareas simples, ya que tendrán que distribuir unos recursos atencionales, cognitivos y cerebrales mermados, y, efectivamente, se ha observado este en efecto en numerosas publicaciones. Sin embargo, los datos también nos dicen que en ciertas ocasiones puede ocurrir lo contrario, es decir, que el rendimiento cognitivo mejore en situaciones en las que supuestamente se deben distribuir estos escasos recursos. Esto me lleva a preguntarme, ¿Estamos midiendo mal o infravalorando los recursos cognitivos de algunos de nuestros pacientes? ¿La evaluación neuropsicológica mediante tareas simples (como los test que usamos) puede estar ofreciendo un punto de vista parcial o sesgado de las verdaderas capacidades cognitivas del paciente? No puedo responder a estas preguntas con seguridad, pero de lo que sí que estoy seguro es de que podemos mejorar el proceso de evaluación desde el punto de vista técnico y de las herramientas que usamos ¿Existe algún mecanismo cognitivo concreto, aislable y medible que se active momentáneamente con el fin de regular la distribución de recursos cognitivos en función de los requerimientos o exigencias de una tarea? Si, el proceso de control cognitivo o ejecutivo. Más preguntas, ¿Evaluamos bien este proceso de control cognitivo en nuestras evaluaciones neuropsicológicas? En parte si y en parte no, ya que somos capaces de evaluar sus procesos constituyentes uno a uno, pero no terminamos de integrar el significado o contribución parcial de cada uno de ellos en el proceso global, es decir, en el control cognitivo. Como el que se deja lleva plácidamente por la corriente, aún persiste la tendencia a tomar los procesos cognitivos como si funcionaran aislados los unos de los otros. Si, afirmo lo anterior porque lo creo y, aunque sabemos o decimos lo contrario, aún interpretamos la cognición como un muro compuesto por ladrillos independientes sin llegar a comprender el efecto conjunto que ejercen todos los ladrillos y el cemento que lo componen sobre la estabilidad y la función del mismo. El todo es más que la suma de sus partes. Continuo con más preguntas, ¿Podría ser qué ante el intento de resolución de una tarea dual, más exigente que la simple, ocurra un reclutamiento extra de recursos cognitivos y/o cerebrales que facilite el rendimiento o capacidad de respuesta del paciente? Algo así como un mecanismo compensatorio, o un toque a zafarrancho que ponga en marcha todos los recursos disponibles para evitar un fracaso, ¡Todos a una, por lo que pueda pasar! ¿Podría esta capacidad/incapacidad de reclutar recursos extra ante las variaciones en la exigencia de una tarea ser una medida fiable del estado cognitivo y cerebral de nuestros pacientes? Muchas preguntas y pocas certezas, aunque me gustaría pensar que la respuesta a esta última pregunta es si. No me malentiendan con todo lo que acabo de exponer, no pretendo decir que Kahneman o los Modelos de recursos limitados estén equivocados, sino que, quizás, la forma que tenemos de medir los recursos cognitivos de un paciente no sea todo lo exhaustiva que creemos que es y que, probablemente, nunca veamos los verdaderos recursos que posee un paciente si no le planteamos tareas que así se lo exijan. Algo así como la ley del mínimo esfuerzo o una ley de economía cognitiva. Por cierto, el libro “Attention and effort” de Kahneman (1973) se puede descargar de forma gratuita y legal en internet.

Si os interesa el tema, también podéis revisar la propuesta de Wickens desde los Modelos de capacidades múltiples o recursos específicos (Wickens, 1991), quien dice que, si los recursos demandados por dos tareas exceden a los disponibles, bien porque ambas tareas demanden recursos del mismo tipo o bien porque compartan la misma fuente de recursos, se producirá la sobrecarga mental y la eficacia en la ejecución disminuirá. Si, por el contrario, cada tarea utiliza una fuente de recursos diferente, la dificultad de la tarea no influirá en la ejecución. Wickens habla de recursos diferentes, y en la realización de tareas duales cognitivo-motoras parecería que ambas tareas son muy diferentes (y lo son) y que no tendrían por qué consumir recursos del mismo tipo, pero si volvemos a la primera parte de la entrada podremos ver que sí que pueden estar compartiendo recursos, al menos recursos cerebrales. Aquí, al igual que en los modelos de recursos limitados, el hecho de compartir recursos no garantiza la sobrecarga mental, o, al menos, en algunas ocasiones y pacientes si, y en otras no.  En fin, revisar la propuesta de Wickens también puede aportar algo a la comprensión de los procesos o capacidades que subyacen a la realización simultánea de dos tareas, y, además, introduce un aporte interesante, el de la dificultad de la tarea o tareas que se realizan de forma simultánea, cuestión que nos va a ayudar a enlazar con la siguiente aportación a la comprensión y manejo de tareas duales, la de McIsaac.

Figura 13. 1-Modelo de control atencional de Ríos, Periáñez y Muñoz-Céspedes (2004). 2- Modelo atencional de capacidad o recursos limitados de Kahneman (1973).

Bien, como ya dije más arriba, tenemos controlados un grupo de procesos cognitivos que podrían facilitar la realización de tareas duales cognitivo-motoras. No obstante, estos procesos cognitivos tan sólo son los primeros mimbres sobre los que armar un buen plan de rehabilitación neuropsicológica o de neurorrehabilitación complementado con tares duales, necesitamos algo más. Antes de seguir con ese algo más, voy a remarcar lo de complementado. Las tareas duales son una herramienta más de entre todas las que tenemos a nuestra disposición durante el proceso de evaluación y de neurorrehabilitación, que, por añadido, debe ser incorporada en su justo momento y medida. Hablo por experiencia propia, si las tares duales se incorporan demasiado pronto en el curso evolutivo del paciente, es decir, cuando este aún no ha alcanzado unos requisitos motores y/o cognitivos suficientes, plantearle tareas duales tan sólo servirá para saturar una y otra vez al sistema, sin darle opción a incorporar nuevas estrategias, aprendizajes o logros. También creo que si las incorporamos demasiado tarde estaremos retrasando la adquisición de las habilidades básicas, aunque complejas, necesarias para el desempeño funcional, eficiente y eficaz del paciente en su entorno. Por el anterior motivo, las tareas duales son un ejemplo perfecto del trabajo transdisciplinar de los equipos de neurorrehabilitación, a la vez que un buen termómetro del nivel de madurez de los mismos. Retomo el asunto de ese “algo más”, que no es otra cosa que la sistematización, la planificación y la medición de los resultados de nuestra intervención, que, no nos equivoquemos, no sólo son cuestiones propias de la investigación, también lo son de la práctica clínica en rehabilitación de pacientes neurológicos. En un intento de organizar la incorporación de tareas duales a la neurorrehabilitación McIsaac et al., (2015) proponen una clasificación de las mismas basada en dos parámetros relacionados con la tarea, la novedad (la experiencia previa del sujeto con la tarea) y la dificultad (las restricciones propias de la tarea y las del entorno), tanto desde el punto de vista cognitivo como del motor (figura 14). Esta idea o clasificación tan sencilla nos puede ser tremendamente útil si la llevamos un paso más allá. Podemos crear un plan de rehabilitación que incluya tareas duales organizadas de forma jerárquica según su novedad y dificultad, pero, además, podemos desgranar cada una de esas tareas novedosas y complejas en sus requerimientos cognitivos y motores básicos, para así, junto a la lista de tareas duales planificadas incluir los requerimientos básicos, medibles y objetivables de cada una de ellas. Imaginad una lista o tabla de tareas organizada jerárquicamente de menor a mayor dificultad, acompañada de sus requisitos motores y cognitivos también organizados jerárquicamente. Dicha tabla nos servirá para visualizar y controlar la adquisición de hitos concretos y para situar al paciente en un continuo dentro de su evolución cognitiva, motora y funcional. Como actividad extra podemos incorporar al cuadro o clasificación de tareas duales la idea de Bayot et al (2018) quienes proponen completar dicha clasificación con un índice que refleje el grado de similitud de las estructuras neuronales requeridas para realizar cada tarea.

Figura 14. Clasificación y ejemplos de tareas duales (McIsaac et al., 2015).

Antes de acabar también debo señalar que no todo es fiesta y alegría en la casa de las tareas duales. El uso de tareas duales durante la evaluación y/o la posterior rehabilitación adolece de una significativa falta de estandarización, es decir, por el momento, no contamos con protocolos de uso de tareas duales suficientemente bien contrastados en el campo de la neurorrehabilitación. Esto supone que cada cual las aplica a sus pacientes o sujetos de estudio de la forma que a su entender puede ser la más adecuada, unos con más orden y acierto que otros. No son pocas las publicaciones al respecto que concluyen que, aunque el uso de tareas duales puede resultar en una mejora del estado cognitivo, motor y funcional de pacientes con alteraciones neurológicas, no se pueden hacer recomendaciones en firme sobre su modo de aplicación ni sobre su utilidad debido a la gran variabilidad y debilidad metodológica de muchos de los estudios publicados sobre este tema. En este sentido, la casuística de los estudios publicados sobre tareas duales no difiere en nada de la del resto de publicaciones sobre neurorrehabilitación, es decir, se observa una enorme variabilidad en cuanto a diseños experimentales, tamaños muestrales, características de las muestras, o duración, frecuencia e intensidad de las intervenciones (Fritz et al., 2015; Lauenroth et al., 2016; Yang et al., 2017; De Freitas et al., 2018; He et al., 2018). Entonces, ¿Debo dejar de usar o no empezar a usar tareas duales con mis pacientes? ¿Supone esto un contratiempo insalvable? No diría tanto como insalvable ni que nos impida aplicar tareas duales en nuestro trabajo diario, pero si es lo suficientemente significativo como para que hagamos las cosas con cautela y previa revisión del estado del arte. Con “cosas” me refiero a la incorporación de las tareas duales al plan de neurorrehabilitación, claro. A corto plazo la variabilidad metodológica de los trabajos publicados puede resultar algo desconcertante, ya que no sabes bien a qué atenerte en tu trabajo diario, pero, a largo plazo, cuando se acumulen más conocimientos firmes sobre las tareas duales, creo que será positivo, ya que tendremos diversos puntos de vista o metodologías de aplicación bien respaldadas por la evidencia. Lo de la debilidad metodológica de algunos estudios sí que es un contratiempo, ya que emborrona los datos disponibles y hace más tedioso el cribado de los trabajos a revisar.  En cualquier caso, aunque aún exista algo de desorden o desacuerdo sobre este asunto, no es menos cierto que los datos acumulados sobre las tareas duales van sumando evidencia a favor tanto sobre su efectividad como sobre su modo de aplicación en el campo de la neurorrehabilitación.

En definitiva, las tareas duales son una herramienta útil y que pueden encajar como un guante con los principios básicos que rigen el diseño de las tareas de neurorrehabilitación, como repetición con variabilidad, dificultad creciente, aprendizaje significativo, entrenamiento en tareas específicas, posibilidad de medición de los resultados, funcionalidad e intervención en equipo. Las tareas duales son ya una realidad en neurorrehabilitación y han llegado para quedarse, no me cabe la menor duda. No obstante, aún quedan por salvar importantes retos como, por ejemplo, la creación de protocolos de evaluación exhaustivos y contrastados que nos permitan detectar y valorar los factores cognitivos y motores, junto a los cerebrales y los propios de cada patología neurológica, que puedan mediar en el rendimiento de nuestros pacientes en la realización de tareas duales. También nos queda por concretar cuáles de aquellos factores determinan que un paciente se pueda beneficiar de la inclusión de tareas duales en su plan de neurorrehabilitación y cuál es el momento evolutivo y la intensidad adecuadas para incorporarlas. Y, por último, sería un punto crucial contar con protocolos de aplicación de tareas duales estandarizados y respaldados firmemente por la evidencia, aunque, obviamente, sin el perjuicio de la aplicación personalizada y ajustada a las características únicas de cada paciente, faltaría más. Si conseguimos poner en orden todo esto estaremos en disposición de crear programas de neurorrehabilitación ajustados a las capacidades cognitivo-motoras de cada paciente de forma mucho más precisa, y, por tanto, de acercarnos a una rehabilitación más ecológica e impregnada de funcionalidad.

Gracias a Nieves Revert Alcántara (neuropsicóloga), Ángela Ruíz López, Raquel Martos Bolívar y Reyes Boza Jiménez (fisioterapeutas) por su contribución a este trabajo.

Enlace al texto completo en pdf descargable (Un repaso al paradigma de tarea dual desde la neuropsicología (1ª y 2ª parte):

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Un repaso al paradigma de tarea dual desde la neuropsicología (1ª parte)

Un repaso al paradigma de tarea dual desde la neuropsicología (1ª parte)

Ángel L. Martínez Nogueras

El tema de las tareas duales va dejando ya de ser una novedad para convertirse en un asunto habitual de estudio y aplicación en el ámbito de la neurorrehabilitación, en general, y en el de la neuropsicología, en particular. En esta entrada haremos un repaso general al paradigma de tarea dual desde la perspectiva de la neuropsicología, es decir, se hará especial hincapié en los aspectos cognitivos que intervienen en la realización de dichas tareas, en contraposición a la mayoría de los artículos publicados sobre tareas duales, cuyas principales variables de estudio suelen ser motoras, tratando a las cognitivas como covariables susceptibles de interferir o modular el desempeño motor de los sujetos de estudio, pero sin profundizar en su estudio ni concretar las posibles variaciones del rendimiento cognitivo al ser modulado, a su vez, por los requerimientos motores de las tareas experimentales.

Empecemos por definir qué es una tarea dual. McIsaac (2015) define las tareas duales como “la realización simultánea de dos tareas que pueden ser realizadas de forma independiente, medidas separadamente, y que tienen distintos objetivos”. Estas pueden consistir en la combinación de tareas emocionales, cognitivas y motoras. No obstante, al revisar la literatura publicada al respecto, el tipo de tarea dual más utilizada es el que combina tareas motoras con cognitivas, que será el que ocupe las líneas que siguen. En cuanto a la población en la que se han estudiado las tareas duales, es tan variada como los tipos de pacientes que vemos día a día en nuestras consultas, por ejemplo, Parkinson (Raffegeau et al., 2019), Enfermedad de Huntington (Vaportzis et al., 2015; Fritz et al., 2016), Esclerosis Múltiple (Wajda y Sosnoff, 2015), enfermedad cerebrovascular (Plummer et al., 2013), traumatismo craneoencefálico (Rachal et al, 2019), deterioro cognitivo leve y Alzheimer (Montero Odasso et al., 2017), adultos mayores (Auvinet et al., 2017; Li et al., 2018), e incluso, niños con TDAH (Manicolo et al., 2017).

El valor informativo y clínico de las tareas duales está fuera de toda duda, ya que suponen un acercamiento entre la vida cotidiana y el entorno clínico de nuestras consultas, es decir, añaden validez ecológica a nuestro trabajo. Por ilustrar la idea, lo habitual es que durante el día realicemos tareas que requieran integración entre cognición y movimiento, como, por ejemplo, caminar por la calle atendiendo al tráfico y manteniendo una conversación con quien nos acompaña, o estar andando por el supermercado mientras recordamos los productos que queremos comprar y los discriminamos del resto que están expuestos en las estanterías, y un largo etcétera. Pocas veces, por no decir ninguna, nos moveremos sin ninguna intención, sin objetivo concreto o desencadenante, o con la cognición en modo stand by. Por tanto, ¿Por qué no trasladar esta realidad a la evaluación y rehabilitación neuropsicológica?, ¿Por costumbre o tradición de evaluar a los pacientes sentados?, ¿Por qué sería un objetivo complejo de alcanzar? Ni me voy a molestar en contestar a estas preguntas, la ciencia no se basa en la costumbre.

Como ocurre con otros asuntos en neuropsicología, aún no sabemos muy bien qué mecanismos cerebrales y cognitivos se ponen en marcha durante la realización de una tarea dual. Nótese que la neuropsicología ha dedicado escasos esfuerzos al estudio del movimiento, al menos hasta ahora. Para tratar de esclarecer la relación e influencia mutua entre cognición y movimiento se ha creado el paradigma de tarea dual, que emplea un concepto llamado Interferencia cognitivo-motora (ICM), o Cognitive-motor interference (CMI) en inglés, que ocurre cuando realizamos de forma simultánea una actividad que implica carga cognitiva y motora, y cuyos resultados pueden mostrar un deterioro en el nivel de ejecución en uno de estos dos aspectos, o en ambos, en relación a la ejecución de la tarea cognitiva y motora por separado (Abernethy, 1988). La Interferencia cognitivo-motora se concreta en la medida de Coste de Respuesta (Dual Task Cost), que refleja el porcentaje cambio de una respuesta en condición dual respecto a la simple. Que no engañe el término “Coste”, leído así pareciera que siempre se paga un peaje cognitivo o motor al realizar tareas duales, sin embargo, no ocurre siempre así, también puede haber una ganancia en el rendimiento cognitivo y/o motor al realizar una tarea dual con respecto a las tareas simples correspondientes (ver figura 1). Más allá de esto, si revisan la bibliografía podrán comprobar que la gran mayoría de los trabajos centran su atención en el coste de respuesta motor, ignorando la variación en el rendimiento cognitivo, por lo que, en la última parte de esta entrada se abordará esta carencia con datos extraídos de un estudio propio.

DTE

Vamos a ir concretando. Un ejemplo de valoración mediante tarea dual es aquella que combina una tarea cognitiva, como restar desde una determinada cifra, con una tarea motora, como caminar una distancia o un tiempo determinado. En este caso, primero se realizan y valoran la tarea cognitiva y motora de forma independiente, y, acto seguido, se aúnan la marcha y la sustracción en la correspondiente tarea dual, es decir, pasamos a valorar la ejecución del paciente mientras camina y realiza sustracciones en voz alta. De esta forma, podemos valorar la interferencia cognitivo-motora y clasificarla en una de las 9 posibles situaciones que recoge la figura 1, o en forma de gráfica en la figura 2. También se pueden encontrar trabajos publicados que emplean tareas motoras de equilibrio, de control postural, manipulación manual o bimanual, de tapping, junto a cognitivas como fluidez verbal, tiempos de reacción, memoria, memoria de trabajo, velocidad de procesamiento, atención selectiva o control de inhibición (Kelly et al., 2012, Leone et al., 2017).

Cuadro ICM

Figura 1. Se recogen los 9 posibles resultados de la valoración de un paciente mediante tarea dual, clasificados en función de la ejecución tarea motora y cognitiva en la condición dual respecto a la condición simple. Adaptado de Plummer-D’Amato, et al., 2012.

 

Gráfico ICM

Figura 2. Patrones de interferencia cognitivo-motora. Extraído de Plummer et al., 2014

 

En general, las teorías que se han propuesto para explicar los posibles mecanismos que subyacen a la realización de tareas duales suelen conceptualizar la interferencia cognitivo-motora como una situación en la que se produciría una competición tanto por los recursos atencionales y ejecutivos como por las vías neurales (recursos cerebrales) encargadas del procesamiento de la información (Leone et al., 2017). Según indican Montero Odasso y Hachinski (2014), el control motor y las funciones ejecutivas podrían compartir redes cerebrales, asociándose la realización de tareas duales a cambios en la activación de la vía motora indirecta y la red fronto-parietal (córtex prefrontal dorsolateral, córtex cingulado, áreas parietales y la ínsula (figura 3)) (McIsaac et al, 2018), junto a regiones como la vermis y el lóbulo V del cerebelo, que podrían participar facilitando la integración y la regulación de la actividad de redes cerebrales cognitivas y motoras, con el fin de lograr una actividad neural eficiente y el mantenimiento de un nivel adecuado de ejecución durante la realización de tareas duales (Wu et al., 2013; Gao et al., 2017; Leone et al., 2017). El cerebelo es como el Espíritu Santo, está en todos sitios (Koziol et al., 2014, Caligiore et al., 2017). En cuanto a las teorías explicativas de las tareas duales, las más extendidas son (figura 4): 1) Capacity-Sharing theories; 2) Bottleneck theories; 3) Cross-Talk model; 4) Time-Sharing Hypothesis. Para no incrementar la extensión de este texto no voy a describir cada teoría, pero se pueden consultar en la revisión publicada por Bayot (2018).

 

Redes

Figura 3. A la izquierda se pueden observar las redes cerebrales fronto-parietal y cíngulo-opercular de control atencional, propuestas por Dosenbach (2008). A la derecha las áreas corticales relacionadas con el control motor.

 

Teorías

     Figura 4. Principales teorías explicativas de las tareas duales, extraído de Bayot et al., 2018.

 

Llevando el tema de la interferencia cognitivo-motora al día a día de la práctica clínica, debemos tener en cuenta que muchos de nuestros pacientes, junto a los déficits cognitivos, emocionales y conductuales habituales tras un daño cerebral, suelen presentar alteraciones sensitivas del tacto, dolor, temperatura y/o propiocepción, y motoras como paresias, plejias, espasticidad y alteraciones del tono muscular, que repercuten en el control y mantenimiento postural tanto en sedestación, como en bipedestación y durante la marcha, lo que puede complicar sobremanera el análisis de la relación entre cognición y movimiento. Obviamente, dada la naturaleza de las tareas duales, es altamente recomendable diseñarlas y llevarlas a cabo en coordinación entre un equipo de neurorrehabilitación, ya que es necesario un adecuado conocimiento, control y valoración de las variables motoras. En esto es clave la colaboración con un fisioterapeuta especializado en neurofisioterapia. Si tenéis la suerte de trabajar en un verdadero equipo de neurorrehabilitación os encontraréis inmersos en un entorno profesional enriquecido que invita a crecer profesionalmente a los neuropsicólogos, ya que se os pondrá en bandeja de oro traspasar las limitaciones conceptuales y técnicas inherentes a nuestra disciplina, al poder ver al paciente en otro entorno y realizando otro tipo de tareas de neurorrehabilitación. Y si, no me miren así, he dicho limitaciones, todas las disciplinas las tienen, sólo están ahí para acabar con ellas, al igual que con el conocimiento por costumbre.

El control motor depende de forma conjunta y coordinada tanto de procesos automáticos como de procesos de control atencional/ejecutivo voluntarios, de ambos a la vez, y, en función tanto de las demandas de la tarea y del entorno como de las capacidades personales, la balanza se inclina más hacia unos procesos o hacia otros. Por ejemplo, si vas caminando por la calle y cambia la inclinación, la concurrencia de peatones, la profundidad de la conversación, o aparecen escaleras, obstáculos, etc., los procesos cognitivos se coordinan con los motores para ajustar la marcha y la respuesta del sujeto al entorno. Esta capacidad para ajustar y priorizar la participación de unos u otros procesos es clave para desenvolvernos de forma segura y efectiva en el día a día. En sujetos sanos estos ajustes cognitivos y motores se producen de forma automática, inmediata y equilibrada o, si la dificultad de la tarea así lo requiriese, se reclutan recursos cognitivos de forma voluntaria, ¿Alguna vez habéis bajado el volumen de la música del coche en el momento de realizar alguna maniobra más complicada? Sin embargo, cuando se produce una lesión cerebral dicha automaticidad, inmediatez y equilibrio se pierden, y procesos cognitivos como atención alternante, flexibilidad cognitiva, control de inhibición, memoria de trabajo, junto a velocidad de procesamiento de la información, incrementan su influencia sobre el control motor (Clark, 2015; Bayot et al., 2018) (figura 5). A lo anterior habría que añadirle la elevada probabilidad de que nuestros pacientes con lesión neurológica presenten déficits en el rendimiento de dichos procesos cognitivos, por lo que pueden ustedes imaginarse la dificultad añadida para desenvolverse en su día a día al tener que poner parte de dichos procesos cognitivos, deficitarios de por sí, también al servicio del control motor. Lo anterior se puede observar en pacientes con daño cerebral que empiezan a dar sus primeros pasos durante el proceso de neurorrehabilitación, verán que caminan casi mirando al suelo, pendientes de cada uno de sus pasos, ignorando el entorno y las instrucciones o conversación del terapeuta, aumentado, a la vez, el consiguiente riesgo añadido de sufrir tropiezos, golpes o caídas (Segev-Jacubovski et al., 2011). O, también en otro tipo de tareas motoras, por ejemplo, durante un ejercicio de entrenamiento del control y posicionamiento del tronco, en las que, al incluir alguna actividad con cierto nivel de carga cognitiva, que supere mínimamente sus capacidades, se puede observar como el paciente pierde la verticalidad o se encorva mientras realiza dicha tarea cognitiva. Literalmente, para lograr el éxito en la tarea de marcha o de control postural el paciente está consumiendo parte de sus limitados recursos atencionales y ejecutivos, lo que a todas luces supone una estrategia escasamente adaptativa. Por tanto, será trabajo del equipo de neurorrehabilitación devolver la fluidez y el equilibrio a la relación entre cognición y movimiento, “reautomatizando” procesos motores y devolviendo los recursos atencionales y ejecutivos a su debido lugar, es decir, a controlar las circunstancias, peligros o situaciones cambiantes del entorno para permitir un óptimo ajuste de la conducta a las contingencias que puedan surgir.

 

Automaticidad

Figura 5. Representación gráfica y factores que conducen a la pérdida de automaticidad en el control motor en favor del ejecutivo. Tomado de Clark (2015).

 

En las situaciones descritas en el párrafo anterior, más que una competición por recursos cerebrales entre cognición y movimiento, parecería que los recursos cognitivos acudieran al rescate de los motores para permitir, aunque sea, una mínima capacidad de movimiento y funcionalidad del paciente. De hecho, esto me lleva a pensar en el encéfalo como un sistema más colaborativo que competitivo. Tanto de los trabajos sobre tareas duales, como de otros estudios, como, por ejemplo, las investigaciones básicas y aplicadas sobre neuroplasticidad y neurorrehabilitación (Nudo, 2013; Maier et al., 2019), se puede extraer la idea de un cerebro “superviviente”, que más que estar compuesto por sistemas competitivos (véase cognitivo versus motor en tareas duales), conformaría un sistema global que administra y emplea de la mejor forma posible los limitados recursos disponibles en cada momento, no sólo ya para garantizar la supervivencia del individuo, o, al menos, el mejor estado posible de funcionamiento y adaptación al entorno, sino también, la supervivencia fisiológica del tejido cerebral en riesgo de degeneración por la posible desaferenciación y pérdida de función ocasionadas por las lesiones cerebrales (Singh et al., 2018). También creo, sigo en el terreno de la opinión, que la observación del curso de recuperación de los pacientes tras un daño cerebral revela esta cualidad cooperativa, ya que los sistemas afectados/debilitados van recuperando poco a poco parte de su función, y esto no podría ser posible sin la ayuda, o, al menos permisividad, del resto de sistemas que ganaron relevancia y fuerza tras la lesión a costa de los primeros. Por tanto, si hubiera competición en lugar de cooperación, a modo de una jungla donde existiera una feroz competición entre especies o individuos por los recursos disponibles, los sistemas afectados, y, por tanto, más débiles, tendrían muy difícil volver a recuperar tanto su representación neuroanatómica como su función perdida frente a los sistemas fortalecidos. En dicho caso, la neurorrehabilitación tendría que dirigirse por fuerza y en exclusiva a la compensación de la función y la modificación del entorno, y nunca a la recuperación de la función. Baste con anotar aquí que la rehabilitación neuropsicológica asume entre sus objetivos la recuperación de la función.

Con respecto a su utilidad clínica, hay quien defiende, incluido el que escribe estas líneas, que la incorporación de tareas duales a la evaluación y rehabilitación neuropsicológica podría hacer que estas ganasen en validez ecológica, ya que una capacidad disminuida para realizar tareas duales podría relacionarse con verdaderas dificultades del paciente para llevar a cabo tareas funcionales en su entorno natural, que inevitablemente le plantea actividades motoras con demandas cognitivas (McFayden et al, 2017). Aún queda mucho camino para llegar a estandarizar y dotar de fiabilidad y validez a este tipo de tareas, pero no hay duda de que suponen una vía interesante que explorar para incrementar la validez ecológica de nuestro trabajo. Aunque no me quiero detener en este punto por extender más la entrada, dejo algunas referencias bibliográficas que muestran hacia dónde se dirige la neurorrehabilitación mediante el uso de tareas duales en diversas poblaciones, tanto con daño cerebral sobrevenido como enfermedades neurodegenerativas, o mediante el uso de tecnología como Estimulación Magnética Transcraneal y exergames (Ghai et al., 2017; Liu et al., 2017; Wajda et al., 2017; McIsaac et al., 2018; Werner et al., 2018; Lemke et al., 2019; Goh et al., 2020). Cuando mí día a día me lo permita, escribiré específicamente sobre el uso y evidencia de tareas duales en rehabilitación.

Por último, vamos a mirar más allá del árbol para ver el bosque. En el fondo del cajón conceptual que son las tareas duales se esconde una idea que, aunque moderna y explícitamente compartida por casi todos nosotros, necesita ser sacada a la luz y expuesta abiertamente. Una de las limitaciones más evidentes que lastran el avance en el conocimiento y la atención que prestamos a los pacientes con alteraciones neurológicas es su compartimentalización o despiece clínico. Se estudian déficit sensoriales, sensitivos, motores, cognitivos, de la comunicación, autonómicos, etc., pero aún no hemos creado ni las herramientas ni el tejido asistencial adecuado para su valoración integral. Tomando por valoración integral no sólo el hecho de ser capaces de listar todos y cada uno de estos signos clínicos, sino de establecer relaciones de influencia mutua o bidireccional entre ellos. Por ejemplo, en la valoración y caracterización clínica de pacientes con Esclerosis Múltiple y Parkinson se usan escalas como la Escala Expandida del Estado de Discapacidad (EDSS) y la Clasificación por Estadíos de Hoehn y Yahr, respectivamente, que únicamente tienen en cuenta el estado motor del paciente, obviando tanto el estado cognitivo como la repercusión combinada de ambos factores sobre el estado general y la capacidad funcional del paciente. Por otro lado, no es menos cierto que los cada vez más comunes equipos de neurorrehabilitación son el caldo de cultivo propicio para paliar este déficit, y en daño cerebral sobrevenido se avanza a buen ritmo en este sentido, pero en el caso de las enfermedades neurodegenerativas aún existen serias lagunas y retos que logar, por ejemplo, a la hora de afinar en el diagnóstico precoz y diferencial, o de caracterizar cada fase, e, incluso, en la predicción y descripción del curso evolutivo de cada enfermedad neurodegenerativa. Respecto a esto último se puede consultar el trabajo de Belghali et al., (2017), donde se revisa la pertinencia del uso de tareas duales para la valoración de pacientes en fase prodrómica de enfermedades como el Parkinson y el Alzheimer, y su valor como marcadores tempranos y pronósticos de la evolución clínica de los pacientes. Por ejemplo, en un estudio longitudinal llevado a cabo por Gillain et al. (2016) se observó por primera vez que, bajo condiciones de tarea dual, aquellos sujetos que mostraban deterioro de la velocidad y variabilidad de la marcha tenían más riesgo de avanzar de DCL a Alzheimer. Y, de forma más concreta, emplear un paradigma de tarea dual que combine tareas de marcha junto a tareas cognitivas de control de inhibición, por un lado, y tareas de marcha y de flexibilidad cognitiva, por otro, podría aportar, respectivamente, valor a la detección de Alzheimer y Parkinson prodrómicos (Belghali et al., 2017) (figura 6). Todo lo anterior son aún ejemplos puntuales, pero dicen mucho sobre el camino que se está iniciando en cuanto a la integración de cognición y movimiento en nuestros protocolos tanto de valoración como de intervención.

 

Marcha

Figura 6. (A) Explicación de las alteraciones de la marcha por disfunción de la corteza prefrontal y del control atencional en Alzheimer preclínico (trastorno cortical de la marcha), y alteraciones de la marcha por disfunción de los ganglios basales y de la automaticidad en Parkinson preclínico (trastorno cortico-subcortical de la marcha). (B) Diseño de protocolo de evaluación de la marcha mediante paradigma de tarea dual empleando tareas cognitivas concretas (control inhibitorio para Alzheimer y flexibilidad cognitiva para la Parkinson), teniendo en cuenta la priorización de tareas (efectos de compensación) y los factores conocidos por modular la susceptibilidad a la interferencia de doble tarea (edad, género, velocidad de procesamiento, estrés y reserva cognitiva) (Belghali et al., 2017).

 

FIN DE LA PRIMERA PARTE. CONTINUARÁ… 

Fdo: Ángel Martínez Nogueras

Enlace de descarga del texto en pdf:

Un repaso al paradigma de tarea dual desde la neuropsicología (1ª y 2ª parte)

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Cuestiones básicas de la evaluación neuropsicológica

Se encuentran ustedes ante un texto básico, un texto de introducción conceptual a la
evaluación neuropsicológica. A lo largo del mismo, y como no puede ser de otra forma, se recogen ideas y conocimientos previamente publicados por otros autores, no obstante, no puedo evitar pasar todo lo que escribo por el filtro de mi práctica clínica diaria. También podrán observar que, al tratarse de una publicación en un blog, me permito ciertas licencias en la redacción que no me permitiría en otros tipos de publicaciones “más formales”, aunque todo ello sin perjuicio de la objetividad que se persigue al redactar estas líneas. Y, por último, como en cualquier disciplina y ámbito de aplicación, no existe un único y verdadero punto de vista, por lo que es de esperar que el texto suscite discrepancias con otros profesionales en algunos de sus puntos. Ni que decir tiene que son bienvenidas.

Les recuerdo que el hecho de que este texto sea de distribución libre, no limita los derechos de autor. Por favor, si va a usarlo, cite al autor y la fuente. Gracias.

El texto tiene una extensión de 90 páginas, demasiadas para colgarlo en el blog directamente. Pinchando en el siguiente enlace se accede al documento completo:

Cuestiones básicas de la evaluación neuropsicológica

Fdo: Ángel Martínez

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Evaluación neuropsicológica: una revisión

Javier Tirapu Ustarroz y yo (Ángel Martínez Nogueras) hemos escrito este articulo sobre la evaluación neuropsicológica que, después de considerar ambos si enviarlo a alguna revista o bien divulgarlo en las redes sociales hemos considerado divulgarlo por este medio para facilitaros a todos el acceso al mismo. Esperamos que os podamos aportar algunas ideas que, sobretodo, os sirvan para la práctica clínica. Un afectuoso saludo.

En este enlace se puede descargar libremente el artículo.

https://www.dropbox.com/s/0j8t5sbqqpff9am/Evaluaci%C3%B3n%20neuropsicol%C3%B3gica.pdf?dl=0&fbclid=IwAR24GceN7tf4jif2Bb80HZuj8fZ7pITKWhcQ6OBtesv9AETvddoj-kykMgg

Este texto es de distribución libre, lo que no quita que tenga derechos de autor. Por favor, si vas a usarlo, cita a los autores y la fuente. Gracias.

Martínez-Nogueras A, Tirapu-Ustárroz, J . (26 de junio de 2019). neurobase.wordpress [Entrada en un blog]. Recuperado de https://neurobase.wordpress.com/wp-admin/edit.php?category_name=evaluacion-neuropsicologica

 

Evaluación neuropsicológica: una revisión

Autores: Ángel Martínez Nogueras, Javier Tirapu Ustárroz

Resumen
La evaluación neuropsicológica es la piedra angular sobre la que se asienta la labor de los
profesionales de la neuropsicología, y, como tal, requiere una constante revisión e integración de sus fundamentos clásicos con los nuevos conocimientos que surgen a la luz de la fructífera relación entre la neuropsicología y otras ramas de la neurociencia. Sus campos de actuación y sus objetivos se amplían haciéndose más ambiciosos cada día, y no sólo en cuanto al tipo de patologías que estudia, si no que atraviesa el límite de las consultas y asume como objeto de estudio al sujeto en toda su globalidad, incluido su entorno más próximo.

Palabras clave: Neuropsicología. Evaluación. Procesos. Conectividad. Funcionalidad.

Introducción

Todos convendremos en que una de las funciones principales de un neuropsicólogo clínico es llevar a cabo una adecuada evaluación neuropsicológica (entiéndase del perfil cognitivo,
conductual y emocional) del paciente. De hecho, un porcentaje muy relevante de demandas al neuropsicólogo clínico no es otra que encomendarle una evaluación neuropsicológica a pacientes en los que se intuye una afectación de sus procesos cognitivos, emocionales y de conducta (aquí hemos de señalar que ya sean pacientes que padecen un trastorno neurológico o mental ya que ambos convergen en que el sustrato donde se asientan esas alteraciones -y no confundir con causa no es otro que un órgano denominado cerebro y por ende, una alteración del funcionamiento
cerebral). Partiendo de esta función básica del neuropsicólogo, la evaluación neuropsicológica se suele definir como el examen amplio de las funciones cognitivas, conductuales y emocionales del paciente. Sin embargo, esta definición no refleja el alcance real y necesario de la misma. La evaluación neuropsicológica debe entenderse como la llave que abre la puerta a la comprensión de las dolencias y necesidades de nuestro paciente, al reconocimiento de aquellas condiciones derivadas de una lesión cerebral que alteran su calidad de vida y su capacidad para desenvolverse de forma independiente y funcional en las actividades del día a día. Se trata de un proceso de observación, indagación, comprensión y toma de decisiones acerca del estado global del paciente,
tomando en consideración variables cognitivas, conductuales, emocionales, médicas,
sociodemográficas, socioculturales y biológicas. Por tanto, desde una perspectiva más amplia, la evaluación neuropsicológica se podría definir como el proceso de valoración del estado cognitivo, conductual y emocional y su relación con la independencia funcional y la calidad de vida del paciente y del núcleo familiar.

Objetivos de la evaluación neuropsicológica

Tradicionalmente la evaluación neuropsicológica ha estado restringida al ámbito del daño cerebral sobrevenido (ictus y traumatismo craneoencefálico) y las demencias como sujetos de estudio y el objeto reduccionista de estudio se centraba en determinar los déficits cognitivos causados por la lesión cerebral, y, basándose en una neuropsicología puramente psicométrica, obtener un perfil cognitivo que pudiera conducir a una clarificación diagnóstica basada en criterios algorítmicos puramente categoriales. Sin embargo, actualmente, y debido a diversos motivos que posteriormente comentaremos, la neuropsicología como disciplina, cuyo objeto de estudio no es otro que la relación entre cerebro y conducta, ha modificado sustancialmente su marco conceptual, y su avance en ese su objeto de estudio es vertiginoso y ya comienza a ser habitual que este profesional sea demandado para evaluar a pacientes afectados por patologías tan variadas como la Esclerosis Múltiple, Parkinson, trastornos mentales como la Esquizofrenia y el Trastorno Obsesivo Compulsivo, enfermedades como la Fibromialgia, las cardiopatías, la enfermedad renal crónica, las enfermedades sistémicas en general, o los trastornos del neurodesarrollo. Si reflexionamos, tal vez estemos acercándonos a las auténticas aplicaciones e implicaciones del modelo bio-psico-social de los trastornos mentales propuesto por Engel y al que todos nos adherimos y declaramos su plausibilidad (aunque en la práctica esa declaración queda en la mayoría de los casos en una intención sin acción) pero no ha logrado llegar todavía a la práctica clínica (Engel publicó su artículo en 1977, es decir, hace 42 años).
Además de la inclusión de nuevas poblaciones como objeto de estudio, también se debe destacar que los fines de la evaluación neuropsicológica se han ampliado más allá del mero diagnóstico y localización de la lesión. Aunque, en realidad, ya desde la creación de las primeras pruebas neuropsicológicas se cuestionó la existencia de una relación directa entre test y localización cerebral, afirmándose por aquellos tiempos (en la década de los 50´s del siglo XX) que una ejecución deficitaria en el Trail Making Test podía ser consecuencia de lesiones localizadas en muy diversas regiones cerebrales (Reitan, 1958). Recientemente, Burguess y Stuss (Burgess & Stuss, 2017) vuelven a recordarnos esta falta de relación, remarcando que la evidencia de asociación entre la ejecución en nuestros test de funciones ejecutivas y las lesiones en el lóbulo frontal puede ser incluso más inconsistente de lo que hayamos podido sospechar, siendo necesario encontrar nuevas vías de evaluación de las funciones ejecutivas. En esta misma línea se han publicado otros trabajos que avalan esta idea, revelando que la asociación entre los test de evaluación de funciones ejecutivas y su sustrato neuroanatómico se extiende más allá del córtex prefrontal, repartiéndose a lo largo de otras regiones extrafrontales, como el giro temporal inferior derecho, giro temporal medio/superior derecho, el cuneus/precuneus izquierdo, el cerebelo, o grupos de fibras como el fascículo longitudinal superior izquierdo y derecho, y la radiación talámica anterior izquierda (Gilbert, Gonen-Yaacovi, Benoit, Volle, & Burgess, 2010; Koziol et al., 2014; Smolker, Friedman, Hewitt, & Banich, 2018). Quizás, guiados hasta ahora por un limitado conocimiento sobre el cerebro, hallamos caído en un vano intento de encajar, de una forma extremadamente simple, dos niveles de explicación muy complejos, como son, estructura y función cerebral. Hoy día, la combinación de datos aportados por las nuevas técnicas de neuroimagen que estudian la conectividad cerebral funcional junto a los datos ofrecidos por la neuropsicología, nos permiten reconceptualizar la relación entre estructura y función cerebral. En este nuevo escenario se dibuja un sistema donde la realización de cualquier conducta pone en marcha múltiples procesos cognitivos, que están sustentados por múltiples regiones cerebrales superpuestas y funcionalmente flexibles insertadas en amplias redes cerebrales integradoras (Corbetta, Siegel, & Shulman, 2018; Yeo et al., 2015). Al extrapolar estos nuevos conocimientos a la práctica clínica diaria queda en desuso la noción tradicional que nos hacía prever déficits concretos asociados a un daño cerebral focal, dando paso a una aproximación basada en la idea del conectoma humano denominada lesion network mapping que, aunando los conceptos de localización, conectividad, desconexión y diásquisis, nos revela el hecho de que el daño en cualquiera de las vías o nodos (hubs) que participan en una red cerebral puede desencadenar tanto su disfunción parcial como completa, alterando así la función que sustenten, e incluso, que lesiones en diferentes regiones cerebrales pueden ocasionar el mismo déficit funcional como resultado de la alteración de la red cerebral que las conecta (Fox, 2018; Price, 2018).
Sin embargo, y a pesar de todo lo anterior, aún quedan muchas cuestiones por resolver en lo referente a los estudios de conectividad cerebral funcional, ya que, aunque estos suponen un indudable avance en el conocimiento de la relación entre cerebro y conducta, las limitaciones propias de la tecnología empleada y las concernientes a lo poco que aún conocemos de la complejísima conectividad cerebral, hacen que debamos ser muy cautos a la hora de interpretar los resultados obtenidos mediante los estudios de neuroimagen. Para ejemplificar a este hecho, Mesulam (Mesulam, 2012) hace referencia al Mito de la Caverna de Platón, y propone que quizás con los estudios de conectividad funcional tan sólo estemos viendo las sombras de la conectividad cerebral reflejadas en nuestros aparatos de medida, es decir, observamos la realidad tan sólo de forma indirecta, y puede que esta sea mucho más compleja e ininteligible de lo que podamos estar rozando a conocer. No obstante, lo anterior no significa que no debamos seguir contando con este tipo de técnicas, todo lo contrario, tan sólo debemos afinar más en el diseño e interpretación de los estudios. Y, concretamente, es en este punto donde la neuropsicología puede jugar un papel ideal en su relación con las técnicas de neuroimagen, por ejemplo, mediante la creación de protocolos de estimulación consistentes en tareas particulares que nos permitan aislar procesos cognitivos de interés de todos los demás que participan en la ejecución de dichas tareas.
En realidad, podemos ir un poco más allá en esta idea de redes cerebrales funcionales y trasladarla a la cognición, planteando un modelo de conectividad cognitiva. Como ocurre con todas las representaciones y clasificaciones de sistemas complejos que propone la ciencia, estas tratan de ser una “replica predictiva de la realidad” a la que pretenden representar. A falta de un modelo general de la cognición, y, posiblemente por motivos de operatividad y de la dificultad inherente al concepto, nos hemos dedicado a su estudio dividiéndola en parcelas “conceptualmente manejables”, para después tratar de unir dichas partes en un todo coherente y generando constructos teóricos que nos ayuden a explicar los diferentes procesos que componen la cognición humana. Este enfoque ha dado sus frutos y nos ha permitido sentar las bases de la comprensión de la cognición. Sin embargo, puede que estemos alcanzando los límites de lo que los modelos teóricos parcelados por funciones cognitivas aisladas nos puedan ofrecer. Sabemos que los elementos constituyentes de la cognición, es decir, las funciones cognitivas, son absolutamente interdependientes, no se pueden aislar las unas de las otras, y su funcionamiento está íntimamente interconectado por procesos cognitivos comunes compartidos entre ellas. Por ejemplo, los procesos de codificación, consolidación y recuperación de la memoria no se pueden llevar a cabo si los procesos atencionales no operan a un nivel de funcionamiento adecuado, o sin la participación de procesos ejecutivos como la recuperación, la supervisión de la recuperación, la inhibición o la codificación, relacionados con las estrategias que empleamos para el recuerdo de información, e incluso, sin la velocidad de procesamiento de la información y la percepción. Cada uno de esos procesos cognitivos participan en varias funciones cognitivas a la vez, atención, memoria y ejecutivas, ajustando y variando su peso relativo dentro de cada una de ellas según las exigencias de la tarea en curso. Es decir, se eliminan los límites entre funciones cognitivas y se sustituyen por una red de procesos cognitivos, a modo de nodos (hubs) interconectados, que participan simultáneamente y de forma flexible en la cognición, creando un sistema continuo y global de procesamiento de la información y de ejecución de respuestas cognitivas y motoras. La puerta que conduce al cambio de perspectiva en la evaluación y rehabilitación neuropsicológica ya está abierta, ahora, a los neuropsicólogos, nos toca cruzar su umbral.
Volviendo a los objetivos de la evaluación neuropsicológica, podemos explicitar, por un lado, un objetivo general, que sería identificar las consecuencias conductuales, cognitivas y emocionales de la disfunción cerebral, mediante el análisis detallado de los procesos cognitivos preservados y alterados, y la forma en que estos interfieren en la capacidad del paciente para desenvolverse de forma funcional e independiente en su vida cotidiana. Y, por otro, unos objetivos específicos extraídos a partir de los puntos comunes de propuestas realizadas por diversos autores (Blázquez-Alisente, 2012; Lezak, 2012; Maruish, 2004; Muñoz Céspedes, Muñoz López, Tirapu Ustárroz, & Vázquez Valverde, 2008; Perea Bartolomé & Ardila, 2014; Prigatano & Pliskin, 2003; Vanderploeg, 2011), que serían:
• Identificar, describir y cuantificar los aspectos cognitivos, emocionales y conductuales alterados e intactos en un sujeto con disfunción cerebral.
• Contribución a la detección precoz de las alteraciones cognitivas, emocionales y conductuales asociadas a procesos neurodegenerativos y trastornos del neurodesarrollo.
• Elaboración del perfil neuropsicológico y del diagnóstico sindrómico, que contribuyen al diagnóstico diferencial y etiológico del deterioro cognitivo, en colaboración con profesionales de la neurología, neuropsiquiatría, y la neuropediatría.
• Establecer medidas de línea base que ayuden tanto a monitorizar la evolución del estado del paciente como a evaluar la eficacia de la rehabilitación o las intervenciones (farmacológicas y no farmacológicas).
• Planificación del programa de rehabilitación neuropsicológica y establecimiento de los objetivos del mismo, desde una perspectiva individualizada en función de las necesidades e intereses únicos de cada paciente.
• Contribuir a establecer un pronóstico de evolución, si fuese posible.
• Determinar el impacto de los déficits cognitivos, emocionales y comportamentales sobre los aspectos sociales, laborales, familiares y personales, y la repercusión sobre la independencia funcional y la calidad de vida.
• Extraer información útil en la que basar el apoyo y consejo a pacientes y familiares sobre actividades de la vida diaria del paciente.
• Investigación clínica y ampliación del conocimiento de las relaciones entre cerebro y conducta.
• Aportar información para la toma de decisiones en contextos forenses y peritaciones judiciales.
• Contribuir en la toma de decisiones, la planificación y la puesta en práctica del trabajo de los equipos de neurorrehabilitación. Fomentando el enfoque transdisciplinar en la neurorrehabilitación, frente al multidisciplinar e interdisciplinar.

Proceso de evaluación neuropsicológica.

La evaluación neuropsicológica es un proceso vivo, complejo, cargado de emociones y marcado inevitablemente por la relación personal entre terapeuta y paciente, por eso, nada más lejos de la realidad que pensar en la evaluación como un intercambio de información automático y frío, reducido a la mera aplicación mecánica de una batería de test o pruebas objetivas, cuyos resultados numéricos sean nuestra principal fuente de información para la toma de decisiones clínicas.
Decía Lezak (2012) que un neuropsicólogo debe de poseer cualidades de psicómetra, y es cierto, pero igualmente necesita tener una buena capacidad de observación y de razonamiento clínico, ya que la evaluación ofrece la posibilidad de recoger información tanto cuantitativa como cualitativa, por lo que si caemos en el error de basar nuestro diagnóstico en datos puramente psicométricos estaremos dejando escapar una valiosa oportunidad, además de no cumplir con la finalidad de la evaluación, que no es otra que conocer y comprender al paciente que tenemos frente a nosotros. Como contrapunto, es fundamental adoptar una actitud reflexiva y de observación minuciosa durante todas las sesiones de evaluación, ya que esto nos permitirá recoger información extra de las reacciones conductuales, emocionales y cognitivas del paciente ante las diversas preguntas, situaciones o tareas que le propongamos, así como de su forma de realizarlas. De hecho, la observación es un método muy útil para identificar en nuestro paciente conductas como infantilismo, agresividad, frustración, ansiedad, depresión, apatía, desinhibición, impulsividad, e incluso para valorar el estado de alerta, el lenguaje espontáneo, la presencia de estereotipias, o el nivel de actividad motora. Por ejemplo, durante el proceso de evaluación nos interesa anotar el grado de cooperación, el interés y la motivación mostrada, si recuerda bien las normas de la prueba, si hay impulsividad o precipitación en las respuestas, si planifica y organiza bien la realización de la tarea antes de llevarla cabo, si detecta sus propios errores y los corrige (metacognición), o si es capaz de generar estrategias y alternativas diferentes cuando las que acaba de emplear son infructuosas. Es decir, no sólo debemos conformarnos con la puntuación total de un test o con el registro de los aciertos y errores, debemos descubrir la naturaleza de los mismos y conocer las estrategias cognitivas que el paciente emplea durante la realización de las pruebas, con el fin de describir cuadros sindrómicos y trastornos neuropsicológicos particulares. Este enfoque de la evaluación, conocido como Boston Process Approach e iniciado por Edith Kaplan hace unas tres décadas, está cobrando un renovado interés entre los profesionales de la neuropsicología, si es que alguna vez se perdió (Kaplan, 1988; Libon, Swenson, Ashendorf, Bauer, & Bowers, 2013; Milberg, Hebben, Kaplan, Grant, & Adams, 2009).
Ejemplifiquemos el anterior punto de vista mediante el Test de Aprendizaje Verbal España Complutense (TAVEC) (Benedet & Alejandre, 1998), una prueba ampliamente utilizada para valorar la memoria verbal, y que, a su vez, ofrece valiosa información sobre qué procesos cognitivos (fijación, aprendizaje, consolidación, codificación, supervisión y monitorización, recuperación y reconocimiento de la información) pueden estar mediando en los posibles errores en el recuerdo del paciente, ayudando así a discernir si el patrón clínico de alteración de la memoria es predominantemente hipocámpico o ejecutivo (Luna Lario, Peña Lasa, & Ojeda del Pozo, 2017). Esta distinción es muy útil a la hora de realizar un posible diagnóstico diferencial entre demencias en sus fases iniciales. Por ejemplo, tanto la Enfermedad de Alzheimer como la Demencia por Cuerpos de Lewy se caracterizan, entre otras cosas, en que sus etapas leves o prodrómicas pueden cursar con deterioro de la memoria episódica. Sin embargo, los pacientes con Demencia por Cuerpos de Lewy muestran las dificultades en el momento de la recuperación de la información, mejorando su rendimiento mediante el empleo de claves y el reconocimiento de la información previamente presentada. Además, cometen pocas intrusiones en el recuerdo. Este patrón de déficit amnésico sugiere una alteración de los procesos de codificación y recuperación de la información, frente al déficit en almacenamiento y consolidación habitualmente observado en los pacientes con Enfermedad de Alzheimer (Petrova et al., 2016).
Precisar detalladamente el perfil cognitivo, emocional, conductual y social de nuestros pacientes debe ser uno de los fundamentos de nuestro trabajo, pero no sólo porque resulte absolutamente necesario para emitir un diagnóstico sindrómico o neuropsicológico preciso, o para planificar con ciertas garantías una rehabilitación neuropsicológica personalizada, sino, porque de la neuropsicología se espera que algún día sea capaz de concretar los perfiles neuropsicológicos particulares que caracterizan a cada una de las enfermedades neurodegenerativas desde sus fases prodrómicas e, incluso, preclínicas, facilitando así su diagnóstico precoz y diferencial, hecho para el que la concreción de los procesos cognitivos conservados y deteriorados en cada una de ellas es clave (Salmon & Bondi, 2009).
En definitiva, se trata de incorporar la observación minuciosa, el análisis de procesos, la búsqueda de signos clínicamente relevantes y el razonamiento clínico a nuestro esquema de trabajo, como herramientas complementarias que utilizaremos durante todo el proceso de evaluación. En la figura 1 se puede observar un resumen del proceso de evaluación neuropsicológica.

Figura 1. Proceso de evaluación neuropsicológica.


A la hora evaluar, ¿Qué hay de las herramientas que vamos a usar?

Elegir bien los instrumentos que vamos a emplear es una decisión crucial, puesto que a partir del resultado de la evaluación se emitirá un diagnóstico diferencial, se establecerá el rumbo de la rehabilitación, se redactará un informe pericial o se extraerán los resultados y conclusiones de una investigación. Podemos imaginarnos que no todos los test son útiles en todas las circunstancias, por lo que los instrumentos que incluyamos en nuestra batería deben cumplir a una serie de requerimientos básicos, como que se ajusten a una evaluación personalizada de cada paciente, que permitan una aplicación sencilla y flexible, que en su conjunto ofrezcan una minuciosa exploración de los múltiples procesos que integran la cognición, y que se muestren sensibles ante los cambios que se producen a lo largo del curso evolutivo de la lesión o patología neurológica. En la tabla 1 se recogen un grupo de pruebas neuropsicológicas habitualmente empleadas en las diversas publicaciones.
Puesto que hay que ser cuidadoso en la composición de las baterías de evaluación neuropsicológica, algunos autores han propuesto una serie de criterios a seguir para la selección de los test que la integrarán. Por ejemplo, Lezak (2012) propuso los siguientes criterios:
1) Seleccionar los test en función del objetivo de la evaluación.
2) Seleccionar test de probada fiabilidad y validez.
3) Seleccionar test sensibles (cuando el objetivo es detectar) o específicos (cuando el objetivo es conocer la naturaleza del déficit).
4) Seleccionar test que tengan formas paralelas, especialmente en el contexto de la rehabilitación, ya que se suelen requerir repetidas evaluaciones neuropsicológicas a lo largo del periodo de rehabilitación y seguimiento del paciente. De esta forma podremos evitar, en parte, el efecto aprendizaje.
5) Considerar tanto el tiempo de administración como el coste económico del test.
6) Si se utilizan test no estandarizados, estudiar con detalle la interpretación de los autores, las normas estadísticas y su fiabilidad para comprobar si son razonablemente aceptables.
Los criterios anteriores no sólo pueden facilitarnos la toma de decisiones a la hora de confeccionar baterías o protocolos de evaluación en nuestra práctica clínica diaria, sino que, y muy importante, nos podrían acercar de algún modo a un consenso general sobre las pruebas a emplear, sea cual sea el ámbito donde se lleve a cabo una evaluación neuropsicológica. Este hecho podría ser especialmente útil en cuestiones como, por ejemplo, el diagnóstico diferencial de demencias mediante la determinación de perfiles neuropsicológicos característicos de cada una de ellas, también como medio para conocer la verdadera prevalencia del deterioro cognitivo en las diferentes enfermedades neurodegenerativas, o como vía para alcanzar, de una vez por todas, un consenso general sobre los criterios clínicos que deben definir al Deterioro Cognitivo Leve (DCL). Por poner un solo ejemplo concreto sobre esta cuestión, la prevalencia de Deterioro Cognitivo Leve en la enfermedad de Parkinson (DCL-EP) se suele situar alrededor del 30% de los sujetos recién diagnosticados, pero este porcentaje depende en gran parte de la metodología de evaluación neuropsicológica y de los criterios diagnósticos de DCL que se hayan empleado (Weil, Costantini, & Schrag, 2018). En este sentido, la International Parkinson and Movement Disorder Society Task Force (MDS) ha propuesto unos criterios diagnósticos específicos para el DCL-EP que, entre otros, destaca que el deterioro cognitivo debe ser valorado mediante una evaluación neuropsicológica exhaustiva que incluya pruebas para la exploración de la atención, memoria, funciones ejecutivas, lenguaje y habilidades visuoespaciales, junto a la posible influencia del estado cognitivo sobre la independencia funcional del paciente (Litvan et al., 2012). Al aplicar dichos criterios diagnósticos, la prevalencia de DCL-EP se eleva desde el 30% hasta el 50% de los pacientes recién diagnosticados (Yarnall et al., 2014), es decir, un cambio muy significativo en un asunto tan delicado, como es la detección precoz del deterioro cognitivo.
A día de hoy, y aunque la unanimidad de criterios a la hora de componer los protocolos de evaluación aún se antoja lejana, ya se puede observar un cambio de tendencia. Las exploraciones neuropsicológicas exhaustivas se están imponiendo a las evaluaciones simples y poco fiables realizadas mediante test de screening, que presentan una fiabilidad y una capacidad discriminatoria demasiado baja como para basar en ellas cuestiones tan delicadas como la detección precoz del deterioro cognitivo y la determinación de perfiles neuropsicológicos específicos que se asocien de forma inequívoca, si esto fuera posible, con cada una de las diferentes patologías neurológicas que aquejan a nuestros pacientes (Arevalo-Rodriguez et al., 2015; Ranson et al., 2019; Roebuck-Spencer et al., 2017).

En la tabla 1 se recoge una propuesta con algunas de las pruebas neuropsicológicas empleadas más habitualmente, obviamente hay muchas más disponibles en el mercado (al final del texto).

Una mirada a lo funcional

Desde su nacimiento hasta el día de hoy la neuropsicología ha recorrido un largo camino, durante el cual ha madurado hasta ampliar sus miras y concebir al paciente como una entidad global, inmerso en un contexto sociocultural y familiar, en el que probablemente ha venido desarrollando una serie de roles que tras el daño cerebral deban ser reformulados. Ahora que, trasladar la anterior afirmación a la práctica clínica no es fácil. Ampliar nuestra mirada a lo funcional, atravesando las paredes de la consulta hasta alcanzar la vida real del paciente, es un reto que la neuropsicología clínica aún tiene por lograr.
Cuando hablamos de funcionalidad nos referimos a la capacidad de un sujeto para realizar las actividades de la vida diaria (AVDs), pero no sencillamente para realizarlas, sino para realizarlas de forma eficiente, exitosa e independiente. De las diferentes propuestas de definición de AVDs, tomaremos la que las define como “Aquellas actividades diarias que reflejan valores culturales, que proveen estructura de vida y significado a los individuos, y que se relacionan con las necesidades humanas de autocuidado, disfrute, y participación en la sociedad” (Schell, 2016). A su vez, estas pueden concretarse en AVDs Básicas (aseo, alimentación, vestido y movilidad), AVDs Instrumentales (desplazamiento en medios de transporte, manejo de dinero y finanzas familiares, control de la medicación, y tareas domésticas) y AVDs Avanzadas (aficiones, ocio, empleo, educación, y relaciones sociales).
Sin duda alguna, todos los aspectos que se valoran durante una evaluación neuropsicológica son importantes, pero el que se refiere a la exploración de las dificultades que pueda presentar el paciente a la hora de realizar sus actividades diarias, si es que las presenta, cobra un especial interés. Los motivos son claros:
• La alteración de la funcionalidad puede ser una señal de presencia de una enfermedad sistémica. En nuestro caso, de una posible enfermedad neurológica, o, por qué no, del simple avance de la edad.
• La pérdida de funcionalidad y de la capacidad para realizar una o varias AVDs genera, en mayor o menor medida, cierto grado de dependencia, y posiblemente alteraciones del estado de ánimo.
• Su identificación puede ayudar a la extrapolación de los resultados de la evaluación neuropsicológica a la vida cotidiana del paciente, cuestión clave que aporta gran parte del sentido que tiene nuestro trabajo. Contar con esta información nos permitirá realizar un abordaje neurorrehabilitador más directo y ecológico de los déficits y necesidades de nuestros pacientes, ya que nos ofrece la posibilidad de enfocar nuestra intervención hacia la consecución de objetivos funcionales concretos, relacionados con la vida real del paciente. Esto puede suponer una fuente de motivación intrínseca para afrontar la rehabilitación, que no olvidemos que es un proceso física y emocionalmente duro y extenso en el tiempo.
• Su identificación y descripción puede ayudarnos a dar unas pautas más concretas a pacientes, familiares y cuidadores a la hora de manejar y anticipar posibles problemas en el día a día, así como para proveer las herramientas adecuadas para su resolución.
• Y por añadido, entre los fines de la neuropsicología destaca sobremanera la necesidad de dotar al paciente de una mejor calidad de vida, lo que implica necesariamente proporcionarle la mayor autonomía e independencia posible en la realización de sus quehaceres cotidianos, desde el cuidado básico de sí mismo hasta el desarrollo de una vida ocupacional y socialmente activa.
Por todo lo anterior, uno de nuestros objetivos y criterios de logro al finalizar la evaluación neuropsicológica es conocer en qué forma y en qué grado los déficits cognitivos, conductuales o emocionales pueden estar interfiriendo en la capacidad funcional del paciente. De cualquier otra forma, de poco nos servirá constatar, por ejemplo, que un paciente presenta un déficit de memoria episódica anterógrada si no comprendemos cómo repercute este déficit en su vida diaria. En este punto resulta innegable que la mejor forma de valorar la funcionalidad del paciente es la observación natural y directa de éste mientras realiza las AVDs, pero ante la dificultad intrínseca que dicha situación conlleva, nos será muy útil acompañar la entrevista inicial con alguna escala de valoración funcional (Marcotte & Grant, 2010).
Por último, y aún no instalado en el imaginario de los profesionales de la neuropsicología, no debemos dejar de mencionar que muchas de las actividades que realizamos durante nuestro día a día integran movimiento, emoción, cognición e interacciones sociales. Por ejemplo, caminar por la calle atendiendo a los peatones con los que nos cruzamos, al tráfico, y manteniendo una conversación con quien nos acompaña, es decir, realizamos actividades que combinan cognición y movimiento. Por tanto, es lícito plantearse trasladar esta realidad a la evaluación neuropsicológica. Para tal fin se emplean los llamados paradigmas de tarea dual, cuyo objetivo es esclarecer la relación e influencia mutua entre la cognición y el movimiento, valiéndose del concepto de Interferencia Cognitiva-Motora, o Cognitive-Motor Interference (CMI) en inglés. La Interferencia Cognitivo-Motora se hace evidente cuando realizamos de forma simultánea una tarea que implica carga cognitiva y motora, y cuyos resultados muestran un cambio, ya sea mejora o empeoramiento, en el nivel de ejecución en uno de los dos aspectos, en relación a la ejecución de la tarea cognitiva y motora por separado (Abernethy, 1988). Un ejemplo habitual de tarea dual implica una tarea cognitiva, como, por ejemplo, contar hacia atrás de tres en tres, y una tarea motora, como caminar, que primero se realizan de forma independiente, para después aunar la tarea de sustracción y de marcha en la correspondiente tarea dual, es decir, en este caso se caminaría a la vez que se realiza la sustracción. Aunque aún no se conocen los mecanismos que subyacen a la Interferencia Cognitivo-Motora, esta se suele describir como una situación de competición tanto por los recursos atencionales y ejecutivos, como por las vías neurales encargadas del procesamiento de la información (Leone et al., 2017). Aún queda mucho camino para llegar a estandarizar y dotar de fiabilidad y validez a este tipo de tareas de evaluación, pero no hay duda de que suponen una vía interesante que explorar para tratar de incrementar la validez ecológica de nuestro trabajo.
A modo de reflexión final, dejamos la diferenciación entre “testing” y “evaluación neuropsicológica” (Bauer et al., 2012; Matarazzo, 1990): “testing” se refiere al empleo de test con el fin de obtener una muestra de las habilidades de un paciente en ciertos dominios cognitivos, mientras que “evaluación neuropsicológica” hace referencia a una evaluación comprehensiva que integra los resultados de los test, con la historia clínica, síntomas, observaciones del comportamiento, estado físico, emocional, motivacional, y situación familiar, con el fin de establecer una interpretación sobre las causas subyacentes del patrón de rendimiento cognitivo del paciente y de cómo aquel determina su capacidad para desenvolverse de forma autónoma en la vida diaria. Sin olvidar, como es obvio, que la metodología y las herramientas que empleamos para realizar nuestras evaluaciones deben estar sustentadas y actualizadas según los modelos de funcionamiento cerebral que las neurociencias ponen a nuestra disposición.

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Tabla 1. Pruebas de evaluación neuropsicológica.

 

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II Congreso Andaluz de Daño Cerebral. 19,20 y 21 de Octubre, 2017. Jaén

Programa científico del II Congreso Andaluz de Daño Cerebral.

19,20 y 21 de Octubre, 2017.  Antiguo Hospital de San Juan de Dios. Jaén

VIERNES 20 de OCTUBRE 2017

8:45 a 9:15. Recogida información y registro de asistencia.

9:15 a 9:30. Acto de inauguración.

9:30 a 10:15. “Bases conceptuales para la rehabilitación de la extremidad superior tras un ictus”.

Ángel Sánchez Cabeza. Terapeuta Ocupacional. Unidad de Rehabilitación. Área de Cirugía Ortopédica Traumatología y Rehabilitación. Hospital Universitario Fundación Alcorcón.

10:15 a 11:00. “Neuropediatría y daño cerebral infantil”.

José Luis Cuevas Cervera. Neuropediatra. Complejo Hospitalario de Jaén.

11:00 a 11:40. Pausa café. Sesión de pósters.

11:40 a 12:20. Terapia Ocupacional en daño cerebral infantil. Ponente por confirmar.

12:20 a 13:10. “Sexualidad y daño cerebral”.

Natalia Rubio Arriba. Psicóloga Clínica, Sexóloga, Pedagoga, y Maestra Educación Especial. Directora Área Asistencial de la Fundación Aspanias Burgos. Responsable Plan de Formación Estatal “Sexualidades y Discapacidades”.

13:10 a 13:30. Presentación de Comunicaciones orales.

13:30 DESCANSO COMIDA

16:00 a 16:40.  “Terapias basadas en la conversación y en la interacción para personas con afasia”. 

Estibaliz Terradillos Azpiroz. Logopeda. Profesora Asociada de la Facultad de Psicología en la Universidad Complutense de Madrid. Profesora Asociada de la Facultad de Terapia Ocupacional, Logopedia y Enfermería en la Universidad de Castilla La Mancha.

16:40 a 17:35. “Vejiga neurógena. Retos y limitaciones desde la fisioterapia”.

Samuel Jiménez Jiménez. Fisioterapeuta en Téxum Fisioterapia. Profesor titular de fisioterapia neurológica en la universidad La Salle de Madrid.

17:35 a 18:05. Pausa café

18:05 a 19:05. “Enfermedad cerebrovascular: búsqueda de nuevas dianas terapéuticas.”

María Ángeles Moro Sánchez. Catedrática de Farmacología en la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid, y co-directora de la Unidad de Investigación Neurovascular del Instituto de Investigación del Hospital 12 de Octubre.

19:05. Preguntas y comentarios

SÁBADO 22 de OCTUBRE 2016

9:00 a 10:00. Evidencia científica en neurorrehabilitación. Ponente por confirmar.

10:00 a 11:00. “Tecnologías neuroprotésicas y neurorrobóticas en rehabilitación y asistencia del daño cerebral: estado actual y perspectivas”.

José Luis Pons Rovira. Investigador y responsable del grupo Neural Rehabilitation Group, Cajal Institute. Madrid.

11:00 a 11:30. Pausa café

11:30 a 12:30. “Análisis del movimiento y realidad virtual en la reeducación de la marcha post-ictus”.

Carlos Luque Moreno. Fisioterapeuta en Laboratorio de Análisis de Movimiento y en Fisioterapia Neurológica. HU Virgen del Rocío, Sevilla. Profesor del Departamento de Fisioterapia. Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Universidad de Sevilla.

12:30 a 13:30. “Cognición social en pacientes con daño cerebral”.

Javier Tirapu Ustárroz. Neuropsicólogo clínico en Clínica Ubarmin, Navarra, y Fundación Argibide.

13:30. Clausura del Congreso.

 

TALLERES DEL CONGRESO

Jueves 19 de Octubre 2017

Taller 1 de 16:30 a 18:30: “Evaluación y abordaje de las alteraciones del lenguaje     dentro de las Afasias”.

Aarón Fernández del Olmo. Neuropsicólogo. Asociación para la Rehabilitación y Prevención de la Afasia (ARPA) de Sevilla.

Taller 2 de 18:30 a 20:30: “Tratamiento de la extremidad superior en el daño cerebral adquirido. Control motor voluntario”.

Ángel Sánchez Cabeza. Terapeuta Ocupacional. Unidad de Rehabilitación. Área de Cirugía Ortopédica, Traumatología y Rehabilitación. Hospital Universitario Fundación Alcorcón.

Sábado 21 de Octubre 2017

Taller 3 de 16:30 a 18:30. “Ferulaje en  Miembro Superior en patología neurológica”.

Ortopedia Gerardo León.

Taller 4 de 16:30 a 20:30. “Rehabilitación de las Funciones Ejecutivas, un enfoque basado en procesos”.

Javier Tirapu Ustárroz. Neuropsicólogo. Clínica Ubarmin. Director técnico y científico de la Fundación Argibide.

 

INSCRIPCIÓN

La inscripción al Congreso estará disponible a partir del 20 de Junio del 2017 y se realizará enviando a la dirección de correo  congresoandaluz@congresodc.es,  los siguientes datos:

– Nombre y Apellidos.

– Profesión. Centro de trabajo y ciudad.

– Email y teléfono de contacto.

– Justificante de pago de la cuota de inscripción al Congreso.

congresoandaluz@congresodc.es

Forma de pago:

Transferencia bancaria a favor de: Congreso DC Andalucía al número de cuenta:

ARQUIA Caja de Arquitectos: ES77 3183 4100 12 0001352468

Indicando en el concepto: Congreso daño cerebral + Nombre y apellidos, o Congreso daño cerebral + Taller/es + Nombre y apellidos.

Por favor, asegúrese de que su nombre y apellidos figuren en la orden de transferencia. Una vez realizada la transferencia envíe el justificante de pago al correo electrónico junto al resto de información requerida a congresoandaluz@congresodc.es

Estudiantes: Imprescindible enviar también justificante de pago de las tasas académicas del presente curso. Se consideran estudiantes los matriculados en Grado, Máster, y Doctorado.

Asistentes al I Congreso Andaluz de Daño Cerebral: Para acogerse al precio reducido es imprescindible enviar escaneado el certificado de asistencia al I Congreso Andaluz de Daño Cerebral.

Le contestaremos y quedará formalmente inscrito en el congreso.

Condiciones de devolución del importe del congreso: Antes del 15 de septiembre el importe se devuelve integro, del 18 al 22 de septiembre se devuelve el 75 % de la cuota, la semana del 25 al 29 septiembre se devuelve el 50%, a partir del 30 de setiembre no hay devolución.

Observaciones:

– Si tiene algún tipo de necesidad especial indíquelo e intentaremos ayudarle en lo que  podamos.

– Si acude con acompañante, éste deberá estar también inscrito.

– Si tiene alguna duda, ¡consúltenos!

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CONGRESO ANDALUZ DE DAÑO CEREBRAL: Un enfoque transdisciplinar

CONGRESO ANDALUZ DE DAÑO CEREBRAL:

Un enfoque transdisciplinar

20, 21 y 22 de Octubre de 2016

La transdisciplinaridad es complementaria al enfoque disciplinario; Hace emerger de la confrontación de las disciplinas nuevos datos que se articulan entre si, y nos ofrece una nueva visión de la naturaleza y de la realidad. No busca el dominio de muchas disciplinas, sino la apertura de todas las disciplinas a aquellos que las atraviesan y las trascienden.

Carta de la Transdisciplinariedad. Convento de Arrábida, 6 de noviembre de 1994.

Sus componentes adquieren conocimiento de otras disciplinas relacionadas y las incorporan a su práctica. Es el equipo con mayor grado de integración entre sus componentes. En este modelo, los límites profesionales se combinan y armonizan mediante la enseñanza y el aprendizaje mutuo. En

“Neurorrehabilitación. Métodos específicos de valoración y tratamiento”. Cano de la Cuerda, Collado Vázquez.

PONENTES CONFIRMADOS:

– Marcelo L. Berthier Torres. Licenciado en Medicina por la Universidad de Buenos Aires, Doctor en neurociencias por la Universidad de Málaga, especialista en neurocirugía y neurología por la Universidad de Buenos Aires. Director de la unidad de neurología cognitiva y de afasia del Centro de Investigaciones Médico Sanitarias de la Universidad de Málaga. Autor de más de cien artículos, autor y coautor de seis libros y de 27 capítulos y miembro del comité editorial de numerosas revistas científicas. Investigador del grupo de neurología de la conducta y demencias del Hospital del Mar de Barcelona. Profesor Contratado Doctor por la Universidad de Málaga. Galardonado con el “Premio SEN Alzheimer’ que concede la Sociedad Española de Neurología (SEN), en reconocimiento a su amplia labor científica.

Carlos Ramírez Moreno. Doctor en Ciencias por la Universidad Autónoma de Madrid. Actualmente Project Manager de la Division Diagnostic de Neuron Bio, Granada, y Madrid, Premio extraordinario de doctorado 2006 (Químicas), Facultad de ciencias de la Universidad Autónoma de Madrid. 11 Publicaciones internacionales en revistas científicas incluidas en el Science Citation Index. 6 comunicaciones y ponencias en congresos internacionales y 2 nacionales. Participación en 7 proyectos financiados. 7 solicitudes de patente como inventor.

– Francisco J. Esteban Ruíz. Doctor en Biología. Profesor Titular de Biología Celular de la Universidad de Jaén. Responsable del Grupo de Investigación de la Junta de Andalucía “Biología de Sistemas y Organismos” (BIO-302). Participación en 20 Proyectos de investigación financiados, 106 publicaciones científicas y 122 comunicaciones científicas a congresos nacionales e internacionales. Profesor visitante en el Centro de Informática Biomédica de la Universidad de Harvard y colaborador con el Grupo de Medicina de Sistemas de la Universidad de Stanford. Sus investigaciones se centran en la búsqueda de biomarcadores de enfermedades neurológicas, principalmente Autismo y Esclerosis Múltiple. Es socio fundador de FractalMed, empresa que desarrolla un sistema de detección y seguimiento de alteraciones cerebrales basado en la caracterización fractal de las estructuras implicadas.

Manuel Jiménez Fernández. Médico especialista en Neurofisiología Clínica.  Responsable de Área de Neurofisiología Clínica. UGC Enfermedades Neurológicas del Complejo Hospitalario de Jaén. Vocal de la junta directiva de la Sociedad Andaluza de Neurofisiología Clínica (SANFC), y miembro de su comité científico. Ahora mismo realizando un proyecto de investigación sobre estudio de conducciones sensitivas y mixtas en pacientes con Fibromialgia.

– Pedro de Castro de Castro.  Licenciado en Medicina y especialista en Pediatría y Neurología. Neuropediatra. Responsable de la Sección de Neuropediatría del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid. Editor del libro “Ictus Infantil” en el año 2012. Miembro del comité técnico del libro Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud y coordinador del grupo Ictus de la Sociedad Española de Neurología Pediátrica.

– Álvaro Bilbao Bilbao. Doctor en Psicología (PhD). Neuropsicólogo en CEADAC Centro Estatal de Atención al Daño Cerebral-IMSERSO- Ministerio de Sanidad, Madrid. Profesor en diversos Máster de Neuropsicología. Divulgador Científico y Conferenciante en temas relacionados con la neurociencia, liderazgo y creatividad.

– Margarita Sebastián Herranz. Psicóloga en Ceapat-Imserso. Psicóloga del Área de Información y Asesoramiento en Productos de Apoyo, Tecnologías y Diseño para Todos del Ceapat, llevando más directamente los temas de Ergonomía y Adaptación de Puestos de Trabajo. Profesora en másteres y diversas acciones formativas. Co-autora en diversas publicaciones como «Mi interfaz de acceso al ordenador» o la «Guía de referencia en adaptación de puestos de trabajo».

– Sergio Lerma Lara. Fisioterapeuta Coordinador Técnico del Laboratorio de Análisis del Movimiento. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Profesor titular en Universidad de La Salle, en Máster Universitario en Biomecánica Aplicada de la Universidad Pontificia Comillas, y en Máster Universitario en Terapia Manual Ortopédica de la Universidad Europea de Madrid.

– Anja Hochsprung. fisioterapeuta responsable de la Unidad de Neurofisioterapia Funcional del Servicio de Neurología del Hospital Virgen Macarena de Sevilla.

– Mónica Borges Guerra. Neuropsicóloga en Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla.

Patrocinio Ariza Vega. Diplomada en Terapia Ocupacional y en Fisioterapia, y Doctora en Medicina Clínica y Salud Pública por la Universidad de Granada. Profesora Asociada de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Granada. Terapeuta Ocupacional del Complejo Hospitalario Universitario de Granada.

– Natalia Tórtola Martín. Terapeuta Ocupacional en ADACCA (Asociación de Familiares y Amigos de Pacientes con Daño Cerebral Adquirido) en Cádiz. Docente en diversos Másters y postgrados universitarios. Miembro de AERNP (Asociación Española de Rehabilitación Neurocognitiva Perfetti) y docente autorizada por la AIDETC (Asociación Internacional Docentes Ejercicio Terapéutico Cognoscitivo). Máster Oficial en Neuropsicología y Educación (Rama de Investigación). Programa Argo del Proyecto de Movilidad Europea Leonardo y beca de estudios bianual en el Centro Studi Riabilitazione Neurocognitiva del Profesor Carlo Perfetti en Italia.

Carmen López Fuentetaja. Logopeda en Hospital Ruber Internacional (Madrid). Experta Universitaria en Práctica Clínica en Logoterapia. Posgrado  en Neuropsicología y Demencias. Amplia formación y experiencia en disfagias y terapia de regulación orofacial. Colaboradora en la realización de diferentes protocolos de actuación en ámbito hospitalario. Docencia en diferentes instituciones.

INSCRIPCIONES:

El periodo de inscripción comienza el 5 de Junio de 2016. Las plazas se asignarán por estricto orden de inscripción. Número de plazas limitado. 

DIRIGIDO A: profesionales del ámbito de la salud o de cualquier otra disciplina que trabajen con pacientes por daño cerebral sobrevenido o enfermedades neurodegenerativas, estudiantes, afectados y familiares.

Aceptado el reconocimiento de créditos de libre elección por ambas Facultades colaboradoras.

PRECIO DE INSCRIPCIÓN:

precios

 

Realizar el ingreso en la cuenta: ES11 3183 4100 1000 0141 2051 de Arquia Caja de Arquitectos, aunque puede hacer el ingreso desde una oficina del Santander       Concepto: Congreso DC + Nombre y apellidos

Enviar justificante del ingreso junto a nombre/profesión/lugar de trabajo, e-mail, y teléfono a la dirección de correo:  congresoandaluzdc@neurobase.es

Estudiantes: Imprescindible enviar también justificante de pago de las tasas académicas del presente curso. Se consideran estudiantes los matriculados en Grado, Máster, y Doctorado.

Asistentes a las II Jornadas de Daño Cerebral de Jaén: Para acogerse al precio reducido es imprescindible enviar escaneado el certificado de asistencia a las II Jornadas Transdisciplinares de Daño Cerebral de Jaén.

PROGRAMA:

 

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ENVÍO DE COMUNICACIONES:

CONDICIONES ENVÍO Y PRESENTACIÓN COMUNICACIONES

CONGRESO ANDALUZ DE DAÑO CEREBRAL

Jaén 20, 21 y 22 de Octubre 2016

CONSIDERACIONES GENERALES

  • Las comunicaciones serán enviadas a la dirección congresoandaluzdc@neurobase.es
  • No son aceptables aquellas comunicaciones que sean producto de la disgregación de un solo trabajo, evitando el envío de los resultados de un mismo estudio en varias comunicaciones, ni aquellas que no cumplan las normas éticas aceptadas internacionalmente.
  • Las  comunicaciones deben estar escritas y presentadas en castellano.
  • No se aceptarán comunicaciones de revisiones bibliográficas ni de “revisiones sistemáticas” en ningún tipo de presentación (oral o póster científico).
  • Los resúmenes sólo podrán ser enviados por el sistema que indique el comité científico del congreso.
  • El primer autor será el ponente en la presentación y defensa de la comunicación y deberá estar inscrito en el congreso.
  • En caso de un motivo de fuerza mayor que impida al ponente realizar la presentación y defensa de la comunicación, ésta la podrá realizar uno de los co-autores, con la condición de que esté inscrito en el congreso.
  • Las comunicaciones que sean aceptadas serán presentadas en el Congreso Andaluz de Daño Cerebral, a lo largo del 21 y 22 de Octubre de 2016.

ENVÍO DE COMUNICACIONES, REVISIÓN Y ACEPTACIÓN

  • El periodo de envío de comunicaciones será del 15 de Junio al 10 de septiembre de 2016. Las comunicaciones recibidas fuera de plazo serán rechazadas. Entre el 20 y el 25 de septiembre se comunicará a los autores si su comunicación es aceptada para ser presentada en el congreso. Si no recibe confirmación en las fechas indicadas, por favor, póngase en contacto con la organización del congreso.
  • En el mismo correo en el que se envíe la comunicación el autor deberá indicar la preferencia por presentar su trabajo como póster o comocomunicación oral. No obstante, la decisión final sobre el formato de presentación de las comunicaciones enviadas para presentación en formato oral queda supeditada a la decisión del comité científico, que podrá decidir pasar una comunicación oral a póster si el autor acepta el cambio.
  • Cada resumen será evaluado por dos revisores independientes miembros del comité científico. En caso de falta de acuerdo sobre su aceptación o rechazo, el resumen será evaluado por un tercer revisor.
  • La organización se reserva el derecho de rechazar sin revisión aquellas comunicaciones que no cumplan con el formato de presentación o los criterios referidos de aceptabilidad.

FORMATO DE LOS RESÚMENES

Los resúmenes enviados para revisión por parte del comité científico deberán ajustarse a las normas detalladas en este documento. Se incluirá título y autores. Los resúmenes no podrán superar las 300 palabras y deberán constar de los siguientes apartados:

  • Introducción
  • Objetivo
  • Material y métodos
  • Resultados
  • Conclusiones

Los resúmenes de casos clínicos constarán de:

  • Introducción
  • Observación clínica
  • Conclusiones

ÁREAS TEMÁTICAS DE LAS COMUNICACIONES

En consonancia con la filosofía del Congreso, las áreas temáticas de las comunicaciones enviadas podrán estar relacionadas con cualquier campo y disciplina científica que tenga relación con el daño cerebral, ya sea investigación básica, investigación clínica, evaluación/valoración, tratamiento y neurorrehabilitación.

PRESENTACIÓN DE LAS COMUNICACIONES

Comunicaciones orales: Las comunicaciones aceptadas como comunicaciones orales serán presentadas en las sesiones correspondientes, preferentemente por el primer autor, y tendrán una duración máxima de 10 minutos (8 minutos de presentación y 2 minutos de discusión). En la notificación de aceptación de la comunicación se informará sobre la hora y orden de presentación de la misma.

 

Pósters: Las comunicaciones aceptadas como póster serán presentadas por el primer autor en las sesiones y espacios reservados para tal fin. Los autores deberán estar durante todo el tiempo que dure la sesión delante de su póster para atender la moderación y las preguntas de los asistentes.

Tamaño máximo de los pósters: 110 cm. de alto x 90 cm. de ancho (formato vertical).

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Intervención en TDAH y neurorrehabilitación, revisión de algunos métodos.

Intervención en TDAH y neurorrehabilitación, revisión de algunos métodos.

De nuevo escribo una entrada extensa, pero ya que me pongo a revisar algunos asuntos relacionados con el TDAH, pues lo hago sin prisas, y además, no puedo evitar incluir otros asuntos relacionados con los métodos y técnicas que trato en la entrada. No es que quiera dar rienda suelta a un espíritu crítico, tan sólo intento dar algunas respuestas a otros profesionales o familiares que me preguntan por las cuestiones que voy a tratar aquí. Todo lo que rodea al TDAH es controvertido y requeriría de más entradas, pero por algún sitio hay que empezar, así es que ahí va…

El primer paso del camino que voy a tomar en esta entrada pasa por hacer un breve retrato de algunas de las dificultades que puede mostrar un niño con TDAH. Hay muchas publicaciones, descripciones y trabajos que recogen estas dificultades (Pennington & Ozzonoff, 1996; Barkeley, 1997; Seidman et al, 1997; Ozonoff y Jensen, 2001; Brophy, 2002; Artigas-Pallarés J, 2009; etc…), pero más o menos coinciden en que suelen:

  • Ser desorganizados, les cuesta planificar las tareas o pasos necesarios para lograr una meta.
  • Perseverar en los errores que cometen, y les cuesta reconocerlos, incluso con ayuda externa.  Es decir, dificultades en la automonitorización de la propia conducta.
  • Tener dificultad o falta de flexibilidad cognitiva para cambiar o seleccionar una nueva estrategia más eficiente cuando la que se está llevando a cabo es ineficaz para resolver una tarea.
  • Tener dificultades en la resolución de problemas y la toma de decisiones.
  • Tener dificultades en la finalización de una actividad en consonancia con la meta perseguida.  Esto se extiende desde juegos u ocio a tareas académicas complejas.
  • Mostrar una inadecuada estimación y manejo del tiempo.
  • ­Mostrar dificultades en atención sostenida y selectiva, sobre todo cuando se trata de detalles poco llamativos. Se distraen con facilidad, no inhiben bien los estímulos distractores, y después les cuesta trabajo volver a retomar el hilo de la tarea en curso.
  • Tener dificultades en el respeto de los turnos de palabra, de posponer recompensas, guardar el turno en la cola de espera, etc…
  • Dificultad para desarrollar o mantener esfuerzos ante tareas complejas que así lo requieren.
  • Dificultades en la regulación de las emociones y la motivación.
  • Y más…

Y sin entrar en detalles de la neurobiología del TDAH, no es mi intención aquí,  gran parte de los estudios realizados desde la perspectiva de la Neuropsicología han puesto el foco de interés sobre la corteza prefrontal y sus conexiones con otras áreas cerebrales, entendiéndose que el TDAH puede ser debido a:

  • Disfunción del lóbulo frontal.
  • Retraso en la maduración funcional de regiones cerebrales frontales.
  • Disfunción de los subsistemas frontosubcorticales, que implican las estructuras de los ganglios basales (núcleo caudado, putamen y globo pálido).
  • Disfunción en sistemas frontoparietales.

Pues bien, ¿A qué le recuerda todo lo dicho anteriormente?, ¿A la atención o a las funciones ejecutivas? Si seguimos considerando el TDAH como un trastorno atencional se seguirá tratando a los pacientes con herramientas y técnicas dirigidas al entrenamiento directo de los mecanismos atencionales. Intervenir sobre un sólo signo como si fuera el centro del trastorno es un error en la selección del objetivo terapéutico, además de un signo de nula formación clínica y humanística. Si a día a de hoy ya existe bastante nivel de acuerdo en considerar al TDAH como un trastorno en cuya base se encuentra un déficit ejecutivo, por qué no marcar como objetivo terapéutico intervenir sobre las Funciones Ejecutivas, entre otras muchas cosas. Vaya novedad, me dirán algunos de ustedes, y no les falta razón. Puede que vaya siendo hora de cambiarle el nombre al TDAH, así evitaremos algunas confusiones. Le vendría mejor un nombre como Trastorno Disejecutivo del Desarrollo con o sin Hiperactividad (TDDH), o Déficit Disejecutivo del Desarrollo (DDDH) con o sin Hiperactividad. En cierto modo, este asunto me recuerda al de la Memoria de Trabajo, que no es memoria pero se la llama Memoria, y genera confusiones. Por ser bastante ilustrativo de lo que pretendo decir, más adelante se puede ver el modelo de funciones ejecutivas de Anderson, por elegir alguno de entre los que hay.

Pero no son los temas anteriores los que me generan emociones encontradas, ni tampoco la cuestión de si existe o no el TDAH. Es el tema de la intervención el que me genera cierto desasosiego, ya que a veces los padres o familiares me hacen consultas sobre determinados tratamientos o técnicas que han leído en internet o les han comentado otros padres, y que parecen ser la solución rápida y definitiva que piden a gritos. Pero desgraciadamente, no hay solución fácil y rápida para nada relacionado con los pacientes por asuntos neurológicos. Volviendo al caso que me ocupa, este tipo de consultas me las hacen, por ejemplo, en referencia al neurofeedback, técnica que parece que gana adeptos y se multiplican las clínicas que lo ofrecen como tratamiento estrella, con excelentes resultados, tanto para el TDAH como para otros trastornos y patologías neurológicas. Lo primero que me viene a la cabeza cuando me preguntan sobre este tema es ¿Qué entiende cada uno por excelentes resultados y cómo los “mide”, o de dónde se sacan esas conclusiones? Parece una pregunta concreta y sencilla, pero las respuestas no son ni lo uno ni lo otro. Esto último ha sido lo que me ha llevado a hacer una revisión sobre la eficacia del neurofeedback en el tratamiento del TDAH.

Voy a empezar diciendo que esta técnica, en manos de un profesional sanitario titulado y cualificado por alguna Universidad reconocible, e incorporada como una técnica más a las que ya se usan en neuropsicología, no pudiera ser útil en la mejora de algún signo concreto del TDAH, pero de ahí a considerarlo como el tratamiento no farmacológico de elección para el TDAH distan uno o dos mundos. Y no me vale como excusa para su uso el manido “pues a mí o a mis pacientes les me funciona”. Si a ti y a tus pacientes os funciona, por favor, describe con detalle tu metodología de trabajo, tus resultados y tus conclusiones, y compártelo con los demás, no te quepa duda de que estaremos encantados de conocer los detalles de una intervención eficaz para aplicarla nosotros también. Pensando sobre esta cuestión me surge una duda creo que razonable, si, tal y como parecen indicar cada vez con más claridad los datos, el TDAH se caracteriza por ser un síndrome disejecutivo, y si con el neurofeedback no se incide sobre estos déficits nucleares del TDAH (junto a los aspectos emocionales, conductuales, y el entorno familiar, escolar y social), no me explico cómo puede mejorar cognitivamente un paciente trabajando un solo aspecto de la cognición, en este caso la atención, mediante el neurofeedback. O igualmente, ¿Cómo mediante una intervención de 15, 20 o 30 sesiones de neurofeedback un niño puede mejorar de forma global de su TDAH? Es obvio que sin unos procesos atencionales en buen estado el rendimiento del resto de funciones cognitivas se va a ver afectado, pero explicar la mejora de las funciones ejecutivas o de toda la cognición, junto a la motivación, la conducta y la emoción, en base al trabajo y la mejora en uno o dos componentes atencionales, es un salto conceptual difícil de digerir sin más. Y digo de forma explícita uno dos componentes atencionales, porque según a qué autor lean ustedes se pueden distinguir hasta cinco, seis, o siete tipos de atención. Este asunto me suena a tratar de iluminar una habitación cambiando la bombilla cuando son los fusibles los que están fundidos.

Y por añadido, aunque no voy a entrar en detalle, tenemos el asunto de la dificultad de la generalización de la mejora de la atención, tanto al rendimiento de otras funciones cognitivas, como a situaciones distintas a las entrenadas. Debido a esto, algunos autores recomiendan centrarse en la rehabilitación de los componentes más complejos de la atención y hacerlo implementados en tareas funcionales (Park y Barbuto, 2005). Parecería entonces más razonable, a mi forma de ver, elegir como diana terapéutica los procesos cognitivos de alto nivel que controlan los mecanismos atencionales (Véase Modelo de Ríos, Periáñez y Muñoz Céspedes (2004); y Modelo de Anderson (2008)) y entrenarlos directamente  (Papazian, Alfonso, Luzondo, Araguez, 2009).

Ríos

Anderson

Otra cuestión que no me cuadra es el método de trabajo de esta técnica, me parece que no está en sintonía con algunos de los principios básicos ni de la neurorrehabilitación ni del funcionamiento cerebral, como pueden ser, el aprendizaje significativo, el aprendizaje asociativo, la motivación, el movimiento, el principio de transferencia, la validez ecológica, y la funcionalidad de las tareas empleadas, siendo estos últimos dos aspectos clave en neurorrehabilitación. ¿Cómo encaja sentar a un niño delante de la pantalla de un ordenador con estos principios básicos? Pues no muy bien, a mi modo de parecer. ¡Pero ojo!, y repito, no digo que en algún momento de la intervención con un paciente con TDAH no pudiera ser útil el neurofeedback. Hay momentos concretos dentro de cualquier plan de intervención donde se trabajan funciones cognitivas “aisladas” mediante tareas que no son ecológicas ni funcionales, en los que se emplean herramientas y objetos variados como un puñado de cubiertos, réplicas de comida, figuras geométricas de madera, canicas, una tablet, una baraja de cartas, o papel y lápiz, sin más poder rehabilitador que el que el conocimiento del neuropsicólogo les aporta. Pero de ahí a usar el neurofeedback como herramienta principal de intervención o  neurorrehabilitación dista mucho, y además, parece algo diametralmente opuesto al trabajo clínico de un neuropsicólogo.

No vayan a creer que es desconfianza hacia esta técnica en concreto, la misma opinión me genera cualquier otra herramienta o intervención que prometa ser la solución para muy diversos trastornos neurológicos, y cuyo principal método de trabajo se base tan sólo en la interacción niño-ordenador, ya sea de forma pasiva o activa. O ya puestos, incluyo a pacientes por ictus-ordenador, o pacientes con demencia-ordenador, o pacientes con Esclerosis Múltiple-ordenador, o mayores sanos-ordenador, etc… El asunto de los ordenadores se nos va de las manos, reducimos al absurdo la buena relación que existe entre tecnología y neurorrehabilitación. A lo que voy, no creo que ningún método, herramienta, o técnica aplicada de forma aislada a la neurorrehabilitación sea por sí sola suficiente para generar beneficios mínimos o significativos en la vida de nuestros pacientes. En cualquier caso, ese valor añadido a la técnica o herramienta se lo dará la pericia y formación del neuropsicólogo. Un tanque tiene gran poder de destrucción, pero si me lo dan a mí no rompo ni un cristal con él, de hecho, no creo que sea capaz de ni de entrar en  la cabina.

tratamiento

En la imagen de la derecha vemos una intervención mediante neurofeedback, y en la derecha parte de una sesión más amplia de neuropsicología con un niño, en la que empleo una alfombra para trabajar planificación, control de la impulsividad, flexibilidad cognitiva, resolución de problemas, razonamiento, memoria visual, atención sostenida, atención selectiva, pulimos las habilidades sociales, y mientras, nos divertimos juntos. La tarea con la alfombra, otras veces sustituida por las salas y personal de la clínica, consiste en diseñar un recorrido por sus carreteras con el fin de recoger con nuestro autobús a todos los viajeros (fichas amarillas) y llevarlos al circo, o a cualquier otro lugar, a la vez que se deben cumplir una serie de restricciones y normas. El feedback sobre su ejecución se lo doy yo al principio (si lo necesita), pero persiguiendo el objetivo de que el feedback lo extraiga él sólo a partir del reconocimiento del éxito o no en la ejecución de la tarea. La vida no siempre nos da feedback de forma explícita, debemos aprender a extraerlo nosotros mismos a partir de claves más o menos evidentes que nos ofrece el entorno. A la hora de trabajar con nuestros pacientes, aunque se pueda entrenar un proceso cognitivo de forma más o menos “aislada” o preferente, la realidad manda, y la Cognición funciona como una maquinaria formada por una serie de engranajes que deben estar bien ensamblados y moverse de forma coordinada para llegar a un fin, no hay más ni menos. Llámenme clásico o romántico si quieren, pero prefiero la alfombra.

Al final me extiendo con el neurofeedback, y no es que le tenga manía, es tan sólo que me genera cierto recelo la abundante publicidad anunciando su éxito como el tratamiento más efectivo para el TDAH, o para muy diversas patologías neurológicas. Pero, ¿En qué datos se basa una afirmación tan contundente? El acuerdo en las publicaciones disponibles en motores de búsqueda como Medline o Cochrane es palpable y rotundo, por ahora la eficacia del neurofeedback se encuentra en un estado que requiere de más estudios que cuenten con suficiente poder estadístico, y que incluyan unas medidas de resultados bien definidas, con un buen grupo control, una buena selección  de los sujetos de estudio, aleatorización, etc… Y no estoy muy seguro de que por ahora se llegue a rebasar esa línea de evidencia científica que certifique su indudable utilidad como herramienta neurorrehabilitadora. Cualquier intento de probar que una técnica o intervención neurorrehabilitadora es eficaz constituye una tarea muy muy complicada…Ni más ni menos igual que la población de estudio. Aunque si le preguntan a las sociedades Applied Psychophysiology & Biofeedback (AAPB) y la International Society of Neurofeedback & Research (ISNR), y sus asociados, les dirán que esta técnica tiene un nivel de eficacia 4 ó 5, es decir, es específica, eficaz y muy recomendable para el tratamiento del TDAH, y que esto está científica e indudablemente demostrado… ¿Qué sabrán y que no nos quieren contar para hacer esta afirmación? En una comparación burda, es como decir: “según los fabricantes de albóndigas de lata, comer albóndigas de lata es bueno para la salud y le hará parecer más guapo”. Quizás hagan esta afirmación en base a observaciones que muestran que con un entrenamiento en neurofeedback se podrían modular las ondas cerebrales theta y beta, o el ritmo sensoriomotor (pues ea, y nos quedamos tan panchos). Esto se puede ver en el artículo que hay pinchando en este enlace http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24321363.

A continuación dejo enlaces a artículos que tratan este asunto:

1-En el siguiente enlace

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4230047/pdf/fnhum-08-00906.pdf pueden ver un meta-análisis reciente sobre neurofeedback y TDAH. Este meta-análisis tan sólo incluye 5 estudios que cumplieran los requisitos mínimos para ser considerados adecuados, es decir, siguen siendo muy pocos los estudios que cumplan los requisitos de ser un ensayo clínico controlado, aleatorizado y diseñado de forma apropiada. Aún así, la metodología y los resultados también son poco aclaradores y algo limitados, ya que incluyen medidas de resultado bastante subjetivas como la percepción de la capacidad atencional del niño por parte de padres y profesores, que “probablemente” no sean ciegos al tratamiento (puff, ahí lo llevas), y la valoración mediante una escala generalista de evaluación de niños con TDAH. En la misma línea, las conclusiones también son algo pobres, concluye que con el entrenamiento mediante neurofeedback mejora la dimensión atención (recordemos que evaluada por padres y profesores), es decir, concluyen que entrenando la atención mejora la atención, ¡Al menos desde un punto de vista subjetivo! Para esto no hace falta hacer un meta-análisis ni un estudio científico. Y para finalizar, acaba diciendo que se necesitan estudios con una metodología más cuidada, y un mayor número de sujetos experimentales para llegar a una conclusión firme. De nuevo la misma historia contada una y otra vez. Y como suele ser habitual, ni rastro de otras funciones cognitivas, ni de una adecuada evaluación neuropsicológica.

2- El siguiente enlace es de una revisión sistemática que incluye la evaluación de funciones cognitivas como la atención, funciones ejecutivas, memoria de trabajo y velocidad de procesamiento. Concluyen que no encuentran un efecto de mejora significativa en el funcionamiento neurocognitivo tras el entrenamiento con neurofeedback. Claro, si no se interviene sobre dichos procesos cognitivos es difícil que mejoren significativa o no significativamente. Se puede ver en el siguiente enlace:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24168522

3- En este artículo se muestra el mismo problema que en los anteriores: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22890816

4- Y otra revisión sobre tratamientos para TDAH:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4025987/pdf/nihms-532040.pdf

5- Y otra…

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25220087

6- Les dejo también un enlace a la guía clínica  sobre el TDAH publicada por el Ministerio de Sanidad en el 2010. En ella encontrarán información sobre evidencia científica y recomendaciones de expertos sobre diversos tratamientos para TDAH:

http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_477_TDAH_AIAQS_compl.pdf

http://www.guiasalud.es/egpc/TDAH/completa/index.htmlEn

Me da la sensación de que existe un notable esfuerzo por convencernos de que el neurofeedback es una gran herramienta de neurorrehabilitación, pero no salen las cuentas. Al menos las cuentas de sumar los resultados obtenidos más los datos objetivos sobre su eficacia en neurorrehabilitación. Algo no me cuadra en este empeño, que cada uno saque sus propias conclusiones, yo tengo las mías.

Si no pueden descargar o ver todos los artículos desde su casa, pueden ir a un ordenador de biblioteca de una Universidad (son públicas y pagadas por todos), entrar en Medline y verlos o descargarlos sin problemas.

7- Pinchando en el siguiente enlace se puede leer un artículo más que interesante sobre el neurofeedbak. En lugar hacer un estudio clínico, se propusieron darle una base teórica a la forma en que esta técnica podría ser útil para la práctica clínica. Es algo largo y denso, pero si tienen ganas y tiempo se le puede sacar provecho,  ahí va:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4270171/pdf/fnhum-08-01008.pdf

Quizás falten más iniciativas como esta última, es decir, que alguien tome en consideración una buena base teórica sobre los fundamentos neurobiológicos del neurofeedback, asociándolos a los principios del aprendizaje y, obviamente, incluyendo los principios de la neurorrehabilitación (incluyo estos puesto que se persigue este objetivo, y se suele olvidar¿?), y alejándose de la pura gamificación y entretenimiento para el niño, cree una herramienta de neurofeedback con unas bases y unos objetivos clínicos bien claros desde su nacimiento. No soy Goldberg, ni Damasio, ni Barbara Wilson, ni un neuropsicólogo de reconocido prestigio nacional, pero las entendederas que me han dado mis años de estudio y mi experiencia clínica me inclinan a tener esta opinión. El día que se publiquen mejores datos que avalen el uso clínico de esta técnica cambiaré mi opinión y la adjuntaré a esta entrada de blog, no soy un acérrimo detractor, tan sólo algo crítico.

Dirán que estoy siendo algo estricto, que sólo pongo los artículos que no encuentran resultados realmente significativos y que no terminan de avalar el uso clínico del neurofeedback de forma concluyente, pues sí, pero no es de forma intencionada. Tan sólo me estoy ciñendo a buscar meta-análisis y revisiones sistemáticas sobre esta temática, y esto es lo que hay…muchas dudas todavía. Otra cuestión, que me parece clara y meridiana tras la revisión crítica de este asunto, es que de ninguna manera existen cientos de artículos científicos (al menos publicados en motores de búsqueda mundialmente reconocidos y que cumplan unos criterios de calidad metodológica mínima) que avalen el uso de esta técnica en el TDAH ni en otros trastornos o patologías neurológicas. Hay algunos artículos publicados, pero no cien. Por mucho que se repita la anterior afirmación como un mantra en diversas páginas web, no van a parecer esos cientos de artículos con suficiente aval científico. Esta técnica se empezó a usar de forma experimental para tratar alteraciones neurológicas en la década de los 70, creo que 46 años es tiempo suficiente para que se hubieran publicado una cantidad adecuada de estudios siguiendo una estricta metodología para validar su uso clínico en el TDAH u otras patologías neurológicas….seguiremos esperando.

También quiero aclarar que en ningún momento digo que no pudiera ser útil en algún sentido, no tengo datos para sostener esa afirmación, pero antes de recomendarlo a nuestros pacientes debemos tener una buena cantidad de evidencias a favor en la mano, y estas no están en ningún sitio. Un apunte extra, para traumatismo craneoencefálico, Ictus, Alzheimer y otras demencias, Parkinson, Esclerosis Múltiple, etc… no hay apenas rastro de publicaciones científicas en ninguno de los portales en los que he consultado sobre el uso o, ni mucho menos, sobre la eficacia del neurofeedback como herramienta neurorrehabilitadora, ni como medio para retrasar el avance de enfermedades neurodegenerativas. Busquen ustedes mismos en Pubmed, crucen por ejemplo las palabras neurofeedback y stroke, o neurofeedback y Alzheimer, o neurofeedback y “cualquier patología”, y lean los artículos que arroja la búsqueda, prácticamente son inexistentes los datos sobre la eficacia del neurofeedback en la neurorrehabilitación cognitiva y/o funcional del daño cerebral adquirido o neurodegenerativo, y mucho menos como herramienta útil en la prevención de las demencias. Para traumatismo craneoencefálico la única revisión que he encontrado es del 2013  (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24199220), y esta se hace en base a estudios publicados en Google Scholar (no es el mejor de los sitios para hacer una revisión) y concluye lo mismo, que los pocos estudios que hay no tienen una metodología adecuada para poder llegar a una conclusión mínimamente firme, por lo que no se puede recomendar como instrumento de neurorrehabilitación. Por mi parte, y sin lugar a dudas, no la considero una técnica a recomendar en daño cerebral adquirido y demencias, en estos campos sí que me parece mucho más alejada de la metodología y los objetivos terapéuticos que perseguimos los neuropsicólogos o los equipos de neurorrehabilitación. Mi opinión personal es clara, no me gusta el neurofeedback como herramienta neurorrehabilitadora, más allá de que sea útil o no. Los neuropsicólogos y los equipos de neurorrehabilitación contamos con muchas herramientas útiles, y otras nuevas que están por llegar. La pregunta que me hago después de haber hecho esta revisión ya no es sobre la eficacia o la ausencia de esta, ahora me pregunto si necesito el neurofeedback o no, y por ahora me parece un instrumento prescindible en mi trabajo.

En definitiva, el problema fundamental es que estamos hablando de una herramienta, es decir, el neurofeedback es tan sólo una herramienta complementaria en nuestro trabajo, que se podría emplear integrada dentro del marco de intervención de una Disciplina como la Neuropsicología, pero no es más. No le podemos pedir ni más ni menos que a cualquier otra de las herramientas que usamos. De verdad, no termino de ver por ningún sitio la tan publicitada efectividad del neurofeedback, no la veo. Aunque una recomendación razonable sería que el neurofeedback fuera aplicado por profesionales de la neuropsicología, o si me apuran, por profesionales sanitarios con formación en neurociencia y neurorrehabilitación, y que, además, sea empleado como herramienta complementaria dentro de un programa de neurorrehabilitación global u holístico, ya que ningún síntoma, signo, o trastorno tiene vida propia más allá del individuo como ente global y complejo. Los mecanismos atencionales no escapan a esa apreciación. O se tiene en cuenta al individuo y sus circunstancias al diseñar el plan de intervención o no se está comprendiendo qué es un trastorno. Si alguien es capaz de aislar un proceso cognitivo del resto de la cognición, actuar sobre él de modo preciso, hacerlo mejorar, y conseguir que dicha mejora se generalice al resto de esferas que componen al individuo (cognitiva, comportamental, emocional, social, escolar, laboral, familiar) le pongo un monumento, una avenida y su nombre a una rotonda. Ah, y tiro mis libros de neurociencia. En fin, retomo el tema, ¿Por qué hago referencia a ese perfil profesional del neuropsicólogo? Porque si el que les propone tratar a su hijo mediante neurofeedback es un Trainer, es decir, un profesional de cualquier campo profesional (como empresariales, física, carpintería, biología, marketing, ópticos u optometristas, padres de niños con TDAH, maestro de escuela, coach, psicopedagogo, abogado, etc… y lo digo porque los hay) que ha hecho un curso de “aplicación clínica” de esta técnica, de entre 2 y 6 días de duración, primero recele, y acto seguido busque un profesional con una formación más adecuada a las necesidades de su hijo, o de su familiar con daño cerebral, o de su madre o conyugué con demencia incipiente. El patio de la neurorrehabilitación y la estimulación cognitiva está patas arriba, es un auténtico sin Dios, pero qué mínimo que zapatero a tus zapatos.

Dejo el neurofeedback y paso a otro método. Todavía no tengo  muchos datos sobre un nuevo método desarrollado en España, el método BAPNE, de las palabras Biomecánica, Anatomía, Psicología, Neurociencia y Etnomusicología, creado por un musicólogo, una profesión muy respetable, aunque uno diría que poco tiene que ver con la estimulación cognitiva, la neurorrehabilitación, o el TDAH. ¡Y se nota! Según sus fuentes, uno de los principales objetivos para los que se ha creado este método es la estimulación cognitiva a pacientes neurológicos, sin embargo, si entras en su página web o revisas sus artículos publicados, la fundamentación teórica del método para este objetivo brilla por su ausencia. No hay ni una referencia bibliográfica a nada que tenga que ver con la neurorrehabilitación o la estimulación cognitiva. O lo saben todo o no saben nada sobre estimulación cognitiva. Visto así da la sensación de que el argumento es “esto sirve para la estimulación cognitiva porque a mí me lo parece, lo creé para otra cosa, pero mira, igual sirve para un roto que para un descosido”. A post hoc nos gusta subirnos al carro que más vende, pero las cosas no funcionan de esta manera, o al menos, no deberían. Anuncian: “grandes logros y beneficios demuestran esta forma de trabajo con personas con TDAH, déficit cognitivo, toxicómanos, Alzheimer y Parkinson entre otros”, pero la revisión de esas supuestas evidencias me lleva a concluir que no existen datos objetivos que las avalen, ni rastro. Y ni muchísimo menos hay evidencias de que hacer los ejercicios que propone este método retrase el deterioro cognitivo y físico en Alzheimer, o demencias en general, ¡No las hay¡ Lo poco que hay publicado es metodológicamente muy limitado, y más de corte descriptivo, no va en el sentido de tratar de demostrar la eficacia del método en cuestión.

Si nos vamos a las bases conceptuales que sustentan el BAPNE podemos ver que son extremadamente endebles. En lo que me toca, la descripción del conocimiento neurocientífico que sustenta dicho método es nula, se limita tan sólo a hablar de la activación de los lóbulos cerebrales en general, es decir, no hay neurociencia por ningún lado. La revisión de este aspecto es escueta. Copio textualmente de la sección de Neurociencia de su página web: “La finalidad es, la activación de todos los lóbulos cerebrales gracias a la aplicación de ejercicios concretos y especialmente dirigidos al desarrollo de las Inteligencias Múltiples, cuyo eje común es la percusión corporal sistematizada por el método BAPNE”. Muy bien, pero ver la televisión también activa todos los lóbulos cerebrales, y si ya nos metemos en faena, para estimular y poner en acción procesos cognitivos, movimiento, y al cerebro al completo, podemos poner a los pacientes con daño cerebral en mitad de la M30 y pedirles que la crucen, así se agudiza la atención y las habilidades motoras necesarias para la marcha, y para la supervivencia. La cuestión es que no todo movimiento o actividad vale como estimulación cognitiva, neurorrehabilitación, o para el retraso y prevención del deterioro cognitivo, y menos si se ha diseñado sin un sustento y una planificación teórica previa. Tampoco entiendo la mezcla que pretenden hacer entre neurociencia e Inteligencias Múltiples, no la explican. También hace referencia vaga a la atención, concentración y memoria, pero poco puedo aportar, las nombra de pasada y sin encajarlas de forma ordenada en las tareas que propone, demasiado abstracto. Y no menos llamativo, este método se enseña ya en un Máster de Neurorrehabilitación, pero esto no me hace darle más valor al método, sino menos al Máster. Como digo en otras ocasiones, si demuestran con fundamento su utilidad, bienvenido sea. Sin embargo, este método está recorriendo el camino al revés, primero digo que he demostrado y fundamentado su eficacia, segundo, lo aplico a población neurológica, y tercero, y ya si eso, le doy base conceptual.

Valoren ustedes mismos la diferencia entre BAPNE y Neuron Up, una herramienta seria y profesional de estimulación cognitiva creada por expertos con experiencia previa en la atención a pacientes neurológicos, con muchas horas de trabajo de preparación y actualización constante, concebida desde el inicio con el único fin de ser una herramienta profesional de estimulación cognitiva, que propone tareas bien diseñadas con el fin de poner marcha los procesos cognitivos concretos que queremos trabajar en cada momento ¡Y se nota! La diferencia entre ambas es como la que hay entre el cielo y el infierno. Neuron Up pone a disposición de todo el mundo su base conceptual, y es muy buena. Comparen visitando ambas webs:

Neuron Up: https://www.neuronup.com/es

BAPNE: http://www.percusion-corporal.com/index.php/es/

Les dejo el enlace a las publicaciones de BAPNE, en varias de ellas hablan explícitamente de estimulación cognitiva, pero ni en la introducción, ni en la metodología, ni en la bibliografía hay ni una sola palabra o mención a la estimulación cognitiva:

http://www.percusion-corporal.com/index.php/es/grupo-investigacion/publicaciones

En este enlace podemos leer la declaración del creador que me lleva a hacer la revisión del método, y que a la postre me hace ser más duro en mi crítica y más escéptico con este método, juzguen ustedes mismos:

http://www.laprovincia.es/sociedad/2012/12/28/javier-romero-percusion-corporal-frena-enfermedades-degenerativas/505750.html

Y para acabar con este método, les dejo un enlace a un vídeo de una sesión de estimulación cognitiva mediante BAPNE. Si las tareas que se ven en los vídeos están pensadas de antemano y concienzudamente para trabajar procesos cognitivos concretos, y para que las hagan pacientes neurológicos, con demencias, o con TDAH, y además, en grupo, que venga Dios y lo vea, porque yo no lo veo nada claro.

https://www.youtube.com/watch?v=aEifMpBVmMU&ebc=ANyPxKquY_GSdTqrNkop7H96edLznigOidN0njuc-6-mbs9zSbKb_xCtCVrZIIAf0zfjX0KG5rX9Hbsgl7tDiI5StgBaNP0DCA

Sinceramente, no me parece un método que haya sido ideado y desarrollado desde su inicio con el objetivo primordial de servir para la estimulación cognitiva en población neurológica, ni por asomo. Tengo la sensación de que ha sido creado con un objetivo diferente, y por alguien que no ha tratado previamente con pacientes neurológicos, ni con niños con TDAH, ni con trastornos del neurodesarrollo. Pero, ¿Podría llegar a ser una herramienta más de las que se emplean en neurorrehabilitación? Pues es remotamente posible, pero aún le queda mucho que demostrar, y por ejemplo, un método como Perfetti le gana por la cara, al igual que las tareas duales, que combinan cognición y movimiento, y que pueden ser diseñadas por cualquier equipo de neurorrehabilitación con formación y experiencia específica en este campo, que también le mojan la oreja a BAPNE. El punto culminante, y objetivo fundamental de la estimulación cognitiva y de la neurorrehabilitación, es el logro del mayor nivel de independencia funcional del paciente en la realización de las actividades de la vida diaria. Para lograr este objetivo, la orientación de las tareas/ejercicios hacia la funcionalidad y la validez ecológica son claves, pero no hay ni rastro de estas en la concepción de este método, una laguna difícil de pasar por alto. Si se pretende que BAPNE sea una herramienta clínica, lista para ser aplicada a estas poblaciones, necesita una revisión y una reconceptualización muy a fondo.

También, y de verdad, me gustaría ver cómo han hecho para probar que este método es eficaz para el tratamiento de los signos asociados al TDAH. Poner de acuerdo a 15 o 20 niños con este trastorno para que realicen todas estas coreografías en grupo debe ser una hazaña digna de alabar, y de ser publicada en vídeo. E igualmente, con pacientes con demencias y daño cerebral sobrevenido, donde la mezcla de déficits de memoria, atencionales, apraxias, agnosias, desorientación espacial, problemas de conducta, déficits ejecutivos, hemiplejias, hemiparesias, etc…hacen difícil juntar un grupo homogéneo para realizar estas coreografías tan complejas.

En definitiva, BAPNE está muy lejos de demostrar ser una herramienta útil en neurorrehabilitación, por ahora carece de los fundamentos mínimos para ello. Aunque me he ceñido a mi campo de trabajo, que es la neuropsicología dentro de la neurorrehabilitación, sospechaba que el resto de patas sobre las que se intenta sustentar BAPNE serían igual de débiles que la de Neurociencia. Así es que le envié la parte de Biomecánica a una Fisioterapeuta especializada en Neurología con más de 10 años de experiencia laboral. La respuesta que me manda tras hacer la revisión es la que sospechaba, es decir, que es inexistente. Textualmente me dice:

“Si este método tiene alguna base o fundamento en la biomecánica bajo ningún concepto lo demuestra en su página oficial, ya que todo lo que podemos encontrar allí son palabras encadenadas sin ningún sentido y, desde luego, sin ningún conocimiento básico sobre biomecánica o fisiología que lo sustente. Todavía estoy intentando descifrar qué tienen que ver los fundamentos del método Bapne con la Biomecánica, por más que lo leo no entiendo qué nos quiere decir ni en qué se intenta sustentar. Está claro que los movimientos corporales que realiza cualquier persona se encuentran comprendidos en los tres planos (sagital, frontal y transversal), pero estos tres planos no son más que una simple representación imaginaria para describir la localización de los distintos componentes corporales en el espacio, esto no es una explicación sobre biomecánica. El hecho de hacer una relación abstracta entre inteligencias múltiples y biomecánica no mejora el panorama, lo hace más confuso. Cualquier persona que tenga conocimiento sobre neurorrehabilitación sabe que el aprendizaje se genera cuando existe significación en las tareas propuestas durante las sesiones de trabajo con los pacientes, es decir, cuando se realizan tareas funcionales y útiles para el paciente y que, además, estén basadas tanto en la repetición como en la variabilidad. Desde luego, me parece algo muy entretenido para jugar con niños, este tipo juegos los he practicado en la infancia, imagino que igual que tu. Sin embargo, pensar que se pueda recomendar este método para la rehabilitación de cualquier persona con algún tipo de daño cerebral, sea el que sea, me parece escandaloso, irresponsable, y exento de ética. Personalmente, en ningún caso recomendaría este método como actividad a incluir en un programa de neurorrehabilitación. Desde luego, la neurorrehabilitación ¡No es un juego!”.  Doy por concluida la revisión de BAPNE.

Ya que estoy metido en faena, pues voy a continuar repasando métodos que han llamado mi atención. Sorprendentemente, en lugar de ir a menos con la llegada de la era de la información-formación, y con el acceso a estas por parte de profesionales y usuarios de la salud, se expande el uso de métodos con una base científica y unos resultados o eficacia terapéutica poco claras, o directamente sin comprobación, como Tomatis, Terapia Biomagnética, Samonas, método Berard, terapia de Movimientos Rítmicos, Reflejos Primitivos, Brain Gym, la optometría comportamental, audiopsicofonología, terapia visual, la reorganización neurofuncional, Doman, Padovan, etc, etc… como tratamiento de las consecuencias derivadas de patologías neurológicas o daño cerebral, “obviamente” entre ellas el TDAH. Busquen una en internet y les llevará a las otras. Estos métodos, que casualmente, suelen ser ofertados por la misma consulta o clínica y por el mismo “terapeuta” (término ambiguo donde los haya), tienen en común varios puntos:

1-Suelen ser métodos de tratamiento pasivos en los que el paciente sólo se tiene que tumbar a ser movilizado por el terapeuta, o ver o escuchar algo supuestamente terapéutico, cuyo efecto será la  reorganización estructural y funcional de un cerebro disfuncional.

2- Cuentan con una disparatada explicación sobre su funcionamiento, su altísima efectividad y su aplicabilidad en la rehabilitación de una multitud de patologías, trastornos y alteraciones neurológicas (entre ellos el TDAH), aunque no fueron concebidos con tal fin, ni sus creadores eran expertos en neurorrehabilitación, ni en neurología en particular, ni en general. Por ejemplo, Tomatis se basa en que la cóclea y el vestíbulo “dinamizan” (dinamizar es un término vago, copiado textualmente de su página web) el cerebro mediante su acción sobre la formación reticular, que a su vez actúa sobe el resto del cerebro al completo. Luego, estimular el oído (incluyendo la cóclea y el vestíbulo), mediante unos sonidos “especiales”, activa la formación reticular y esta, a la postre, induce una reorganización funcional del cerebro optimizando su funcionamiento. Esto es escasamente cierto, todo el mecanismo de acción de los sonidos “especiales” de Tomatis es una simplificación muy parcial e interesada del funcionamiento cerebral, ya que cualquier información sensorial, no sólo la auditiva, pasa por varios núcleos del troncoencéfalo, incluyendo la formación reticular, y de ahí pasa a áreas subcorticales y corticales. Es decir, subrayo, la formación reticular no es sólo propiedad de la audición, por ella pasan, en su camino al resto del cerebro, todos los estímulos que recibimos, independientemente de la modalidad sensorial, pero Tomatis le otorga una cualidad terapéutica y única a la audición, que está lejos de ser creíble (ver figura siguiente). La parte de que estos sonidos especiales dinamizan el cerebro y cambian su funcionamiento alterado a causa de cualquier patología neurológica, optimizando su rendimiento, es directamente inventada, o al menos no han demostrado que ese proceso neurofisiológico ocurra como se aventuran a decir, ni dan una explicación plausible, ni no plausible, de cómo se produce. Creo que haber elegido a la formación reticular sólo es un intento de dar un golpe publicitario, por el lugar que ésta ocupa en el Sistema Activador Reticular Ascendente y su papel en la activación general del sistema (cerebro). Cada método hace su explicación de la misma forma simplista y parcial, basada en el sistema sensorial que le interese, ya sea auditivo, visual, somatosensorial o motor.

Imagen sacada de www.cochlea.eu

Imagen sacada de http://www.cochlea.eu

4- Explican las casusas del TDAH en base a dificultades o alteraciones visuales, auditivas, dietéticas, a que no se han seguido unos patrones naturales de desarrollo motor, porque siguen activos algunos reflejos que no deberían estarlo, a traumas emocionales de la etapa fetal o perinatal, a fenómenos geobiológicos, etc… Busquen una y les llevará a las demás. En definitiva, muchas posibles causas para un mismo trastorno, pero ni una palabra de neurología para explicar un trastorno neurológico. Bueno si, la teoría de la inmadurez funcional de cuerpo calloso, uno de los varios haces de fibras nerviosas que conectan los dos hemisferios cerebrales ¿Acaso la atención, las funciones ejecutivas, la emoción o la motivación no residen en el cerebro? Siempre me pregunto cómo se puede llegar a estas conclusiones tan diferentes sobre el origen de los trastornos neurológicos, casi todos en población infantil.

5-Incluyen una palabra de moda, neuroplasticidad o plasticidad cerebral, como si fuera un gran logro del método en cuestión hacer que ésta se produzca. Tapar uno de los dos ojos con un parche y el otro no, o mover repetidamente tres dedos de una mano dejando los otros dos entablillados e inmóviles durante unas horas ya produce neuroplasticidad. Incluso no hacer nada la produce, de una forma algo estúpida, pero neuroplasticidad al fin y al cabo. En realidad, todo lo que hacemos o dejamos de hacer en nuestro día a día modifica nuestro cerebro (plasticidad cerebral), la cuestión es hacer cosas  con orden y sentido. A la neuroplasticidad le suelen acompañar palabras como reorganización neurofuncional, resincronización hemisférica, activación o energización cerebral, dinamización, reconexión, etc… Verborrea biensonante vagamente científica.

6- ¿Cuál o cuáles han sido las aportaciones que han realizado estos métodos al conocimiento de los aspectos biológicos, sociales, cognitivos, conductuales o emocionales del TDAH o de cualquier otro trastorno o patología neurológica? ¿Y si los han hecho, dónde están publicados? No me vale la respuesta de “en nuestras propias webs o congresos internacionales se puede obtener claramente esta información”.

7- No hay publicaciones científicas ni estudios que hayan puesto a prueba o comprobado, ni mínimamente, la eficacia neurorrehabilitadora de estos métodos. No existen, no hay ni rastro en ningún motor de búsqueda de artículos científicos que elijas.

Hay vídeos sobre estos métodos en Youtube, no pongo los enlaces, pero los pueden buscar ustedes y sacar sus conclusiones. Algunos son para echarse a temblar.

El foro de este blog está abierto a comentarios y réplicas. Cada uno puede hacer su propia revisión bibliográfica sobre este asunto desde casa entrando en Medline o en la biblioteca  Cochrane, o preguntándole al Ministerio de Sanidad, o a algún experto de su confianza, y sacar sus propias conclusiones. También encontrarán artículos publicados sobre estos métodos en sus propias webs, revistas, o en alguna revista sin especificar, avalando la eficacia de los mimos. Ustedes deciden…Yo no uso ninguno de estos métodos ni los usaré, ni los recomiendo ni los recomendaré, a menos que algún día armen una sólida base conceptual y teórica sobre la que sustenten su método y su aplicación a trastornos del neurodesarrollo y daño cerebral.

Ante este panorama, ¿Qué le ofrece la neuropsicología al paciente? Pues una intervención centrada en la persona, no en los síntomas, ni en los signos, ni en el trastorno. La neuropsicología propone una intervención basada en los modelos teóricos que fundamentan la neurociencia actual y que tratan de explicar el funcionamiento cognitivo, la conducta, y la emoción, teniendo en cuenta al individuo en toda su complejidad, incluyendo los diversos ambientes sociales en los que se debe desenvolver con eficacia. Y es en dicha intervención global en la que tienen cabida una mezcla de diversos métodos, técnicas y herramientas que el neuropsicólogo usará de forma coordinada y basada en el conocimiento, para ayudar al paciente.

Para que una intervención neuropsicológica en pacientes con TDAH, o daño cerebral en general, tenga éxito debe incidir de forma simultánea, sin dejar ninguno fuera, en los siguientes aspectos:

  • Cognición. Mediante una evaluación neuropsicológica se determina qué funciones cognitivas y sus subprocesos están alterados y cuáles conservados (orientación, atención, velocidad de procesamiento, memoria, funciones ejecutivas, praxias, gnosias, cálculo, lenguaje, razonamiento, toma de decisiones, cognición social). A partir de esta evaluación, de una entrevista con los familiares y el niño, y una exhaustiva anamnesis se establecen los objetivos y se diseña el plan de intervención.
  • Conducta, emoción y motivación.
  • Funcionalidad. Teniendo en cuenta las habilidades sociales, dificultades escolares, la autonomía del niño para desempeñar actividades de la vida diaria propias para su edad (vestido, alimentación, organización y realización de sus deberes, desplazamientos, etc…)
  • Familia. Es un punto clave sobre el que debe apoyarse nuestra intervención, debe ser una extensión y el campo de aplicación del trabajo en la consulta de neuropsicología.
  • Colegio. Se debe mantener contacto y coordinación con el colegio del niño. El tutor será nuestros ojos y nuestra fuente de información sobre los aspectos académicos, el comportamiento y las relaciones entre iguales del niño en la escuela.
  • Y para los asuntos de la medicación deben consultar con su neuropediatra, a dicho profesional recurro yo ante la duda.

Todos los puntos anteriores están incluidos en la formación de un profesional de la neuropsicología, y son varios los años necesarios para adquirir esos conocimientos, unos seis años, a los que se deben sumar los años necesarios de práctica clínica para asentar todo lo aprendido durante el periodo de formación. Conseguir  mejoras significativas en un niño con TDAH es una tarea ardua y que requiere su tiempo, y desde luego no se logran tan sólo con aplicar un método o herramienta y esperar a que dé sus frutos. Requiere compromiso, información-formación y trabajo duro por parte de la familia, del niño, del colegio y del profesional de la neuropsicología.

Los neuropsicólogos que nos dedicamos a la práctica clínica no estamos pagados por empresas farmacéuticas, compartimos abiertamente nuestros conocimientos y avances sobre nuestras técnicas de evaluación y rehabilitación, llevamos a cabo investigaciones para mejorar nuestras intervenciones, y publicamos nuestros resultados en revistas científicas de calidad contrastada que versan sobre educación, neurología, neuropsicología, o neurociencia. Nuestros estudios pueden ser revisados por quien quiera, y si es necesario, pueden ser criticados y rebatidos mediante nuevos estudios.

Ah, y muy importante, somos críticos con nuestra profesión, nos replanteamos continuamente sus bases y fundamentos, estudiamos y trabajamos diariamente por mejorarla. La neuropsicología es una disciplina con una larga tradición científica, plagada de grandes autores de la neurociencia actual y pasada que la han ido moldeando y haciendo fuerte, pero que a la vez evoluciona, está viva, no se quedó estancada en unos métodos de trabajo y unos conocimientos sobre neurociencia, ya algunos obsoletos, que pertenecen al siglo pasado. A la vez, la neuropsicología genera conocimiento nuevo sobre patologías neurológicas y su tratamiento. La neuropsicología es más que un método, este hace referencia a una parcela muy reducida de conocimiento o aplicación clínica, en cambio la neuropsicología es un gran cuerpo de conocimiento teórico-práctico que abarca (aunque sea inabarcable) desde las ciencias sociales, pasando por la biología, la neurología, la psicología, hasta la neurociencia, y que trata de predecir, explicar y rehabilitar las consecuencias que surgen tras cualquier patología neurológica.

Y para finalizar, lo que he comentado en esta entrada es aplicable al resto de profesiones con las que comparto trabajo en el campo de la neurorrehabilitación, como la fisioterapia, la logopedia y la terapia ocupacional, que también llevan su cruz en este asunto.

Es responsabilidad de los profesionales que nos dedicamos a la neurorrehabilitación, a la educación y la sanidad ser extremadamente críticos y cuidadosos con lo que recomendamos a nuestros pacientes. Aquí les doy mi punto de vista sobre los métodos que he comentado, ahora ustedes buscan, consultan, y eligen lo que crean más conveniente para usted o su familiar.

Y todavía hay quien pregunta que para qué sirve tanta Ciencia. Siempre pienso que no veo lo de “tanta” por ningún sitio.

           Fdo: Ángel Martínez Nogueras. Neuropsicólogo y coordinador clínico de neurobase.

 

 

 

 

 

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