Neuropsicología y traumatismo craneoencefálico

Los traumatismos craneoencefálicos constituyen entidades complejas debido a la propia naturaleza de la lesión. En el momento del traumatismo, sobre el cerebro actúan conjuntamente fuerzas de aceleración y desaceleración, que unidas al propio mecanismo de impacto, causan daños muy diversos sobre el tejido cerebral (lesión primaria). Además, a esta lesión primaria hay que sumarle la consiguiente lesión secundaria (edema, infección, hematoma,…) y la terciaria (cascadas metabólicas anómalas). Hay varias formas de clasificar los TCE en base a los daños observados. Una de las clasificaciones más usadas en la práctica clínica es la propuesta por el Traumatic Coma Data Bank (TCDB), que propone seis tipos de lesiones, cuatro de ellas difusas, y dos focales (Tabla 1). Entre las lesiones difusas, la más grave es la Lesión Axonal Difusa, caracterizada como un extenso daño en los axones del tronco cerebral, en la sustancia blanca parasagital del córtex cerebral y en el cuerpo calloso. Sin embargo, aunque se haga esta clasificación, es muy común que daño difuso y focal aparezcan simultáneamente.

TCD

Dejando a un lado los TCE leves, en los TCE moderados a severos aparece un patrón de lesión cerebral focal característico con regiones típicamente afectadas, es decir, que se ven afectadas con mayor frecuencia que otras, como los polos frontales, la región orbital de los lóbulos frontales, los polos temporales, la superficie lateral e inferior de los lóbulos temporales y el córtex por encima de la cisura de Silvio. Además de este daño focal típico, hay que añadir lesiones frecuentes en  la sustancia blanca, el hipocampo, el tálamo y  los ganglios basales, así como la presencia de dilatación ventricular.

Para realizar la valoración o el pronóstico de las posibles consecuencias y curso de recuperación del paciente tras el TCE, se emplean una serie de variables clásicas como la edad del paciente, la duración del periodo de coma y de la amnesia postraumática, y la puntuación en la Escala de Coma de Glasgow, a las que se han ido añadiendo otras, gracias a los avances técnicos, como el estado clínico inicial, anormalidades observadas en las pruebas de neuroimagen, la hipoxia y la hipertensión, y las variables de laboratorio (análisis bioquímicos y genéticos).

En lo que se refiere a la afectación neuropsicológica, es difícil establecer un perfil común para todos los pacientes por TCE, aunque de manera general se suele plantear que las funciones cognitivas que se pueden encontrar alteradas son: la atención, la velocidad de procesamiento de la información, el aprendizaje y la memoria, el lenguaje, las funciones ejecutivas, y además, alteraciones conductuales y emocionales.

Atención y velocidad de procesamiento

Se suele encontrar déficits en la atención selectiva, focalizada y sostenida, teniendo el paciente problemas para mantener la concentración periodos largos de tiempo. Además, aparece un enlentecimiento en la velocidad de procesamiento de la  información, lo que según algunos autores, podría estar incidiendo en el rendimiento observado en las pruebas que evalúan el resto de funciones cognitivas.

Memoria y aprendizaje

Las alteraciones de memoria constituyen la queja subjetiva más común entre los pacientes con TCE. Es habitual que aparezcan dificultades a la hora de realizar aprendizajes nuevos, hallándose afectada tanto la memoria declarativa como la procedimental, conservándose en mayor medida la memoria remota. Además, dichas alteraciones suelen ser las más persistentes, encontrándose alterada incluso cuando las otras funciones han comenzado a recuperarse o han llegado a un buen nivel de  recuperación

Funciones ejecutivas

Puede afectarse cualquiera de los componentes de las funciones ejecutivas, lo que puede provocar grandes dificultades en la vida diaria de los pacientes, ya que se ve comprometida su capacidad para enfrentarse a las nuevas contingencias que plantea el día a día, dificultades para planificar y llevar a cabo tareas, para solucionar problemas, alteración en la capacidad de razonamiento abstracto, e incluso, en la regulación de la conducta.

Lenguaje

La incidencia de la Afasia en esta población es baja, siendo más frecuente la aparición de alteración en la prosodia y la entonación. También es frecuente la presencia de anomia, disartria y reducción de la fluidez verbal. Quizás, lo más destacable de las alteraciones del lenguaje es que en estos pacientes puede observarse dificultades para interactuar en conversaciones en grupo.

Conducta y emoción

Las alteraciones conductuales y emocionales son muy frecuentes. Es común que aparezcan la apatía y la pérdida de interés por el entorno, el embotamiento afectivo, la irritabilidad, los episodios de conducta explosiva, los problemas de impulsividad, la desinhibición y la euforia, la labilidad emocional, la conducta egocéntrica e infantil, la suspicacia o la intolerancia a la frustración. También puede aparecer un déficit en la conciencia de enfermedad (self-awareness), lo que llevaría al paciente a no reconocer sus propios déficits y limitaciones, creándose expectativas irrealistas sobre su situación actual y futura.

Lo común tras un TCE es que aparezca un cuadro deficitario caracterizado por una alteración combinada de varias de estas funciones cognitivas, por lo que a la hora de llevar a cabo la evaluación cognitiva de dichos pacientes debe emplearse una batería de pruebas amplia, tratando de cubrir  todas las funciones cognitivas y sin descuidar los aspectos conductuales y emocionales.

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