EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

Al igual que todo en neuropsicología, también el paso previo para llevar a cabo una evaluación neuropsicológica, es asentarla sobre una base o modelo teórico que explique la función que se va a evaluar. Quizás, con las Funciones Ejecutivas (FFEE) esta tarea sea más difícil que para otras funciones como el lenguaje o la atención, debido en parte, a la falta de consenso general sobre qué son, qué significan o qué procesos están implicados en dicha función. Además, a esta dificultad inicial, le podríamos sumar otras como la complejidad del córtex prefrontal y la de sus conexiones, junto a otra muy llamativa, que surge de la fluctuación en el nivel de ejecución en las pruebas de evaluación. De hecho, en un mismo paciente podemos encontrar niveles de ejecución incongruentes incluso entre pruebas que evalúan el mismo proceso, o bien, que el paciente en una ocasión realice adecuadamente una prueba y en otro momento la realice de forma deficiente.

Como sabemos, las FFEE no son un constructo unitario, luego, al plantearnos su evaluación debemos atender a cada uno de los procesos que conforman dichas FFEE. Es decir, una ejecución deficiente en el Test de Stroop no quiere decir que nuestro paciente tenga déficits ejecutivos, tan sólo, nos dice que probablemente tenga dificultades en el proceso de inhibición, uno de tantos procesos que conforman las FFEE. Entonces,  para llevar a cabo una evaluación exhaustiva de las FFEE debemos preparar una batería amplia de pruebas que cubran la variedad de procesos que las integran. Esto, llevado a la realidad de un trabajo de evaluación neuropsicológica, plantea como mínimo una dificultad, esto es, la presión del tiempo. Suponemos que junto a una evaluación completa de las FFEE realizaremos la de la memoria, atención, praxias, gnosias, psicopatología, etc, convirtiendo la evaluación en un proceso dilatado en el tiempo, luego, ir al grano y elegir bien las pruebas a usar es fundamental.

Otra cuestión que surge cuando nos proponemos evaluar las FFEE, es el de la validez ecológica. Hay diversos estudios en los que se discute al respecto y no terminan de ponerse de acuerdo. Aunque no me voy a detener en esta cuestión, ya que es objeto por sí misma para una entrada completa del blog (aquí está escrita http://wp.me/p38qBy-4F), si que diré que es una cuestión de difícil solución, es decir, la cuestión estriba en hasta qué punto los resultados obtenidos por los sujetos en las pruebas de evaluación neuropsicológica están delatando una dificultad en la vida diaria de los mismos. Probablemente, dicha validez ecológica, dependerá del uso que le demos a las puntuaciones. Si las integramos en la realidad cotidiana del sujeto, es decir, su vida laboral, social, y emocional, pues se cargarán de significado, pero si las utilizamos como meros números con los que clasificar a nuestros pacientes en función de unos datos normativos, seguramente no signifiquen nada, o tan sólo que uno ha obtenido puntuaciones mayores o menores que otro, o que se posiciona en tal o cual lugar con respecto a la media. En clínica no se evalúan funciones cognitivas per se (bueno si, pero estamos obligados a mirar más allá de ellas), evaluamos la capacidad o la dificultad que tiene una persona para desenvolverse en su día a día como consecuencia de la alteración de dichas funciones cognitivas. Otra cuestión distinta, es la neuropsicología experimental.

Dejando a un lado la dificultad intrínseca de la interpretación y valoración de los resultados obtenidos por un sujeto en las pruebas de evaluación neuropsicológica, debido a la gran cantidad de variables que pueden estar influyendo en un momento determinado sobre dichas puntuaciones, hay una serie de pruebas que nos ayudan a determinar el estado de las FFEE, es decir, no todo es negativo o repleto de dificultades, me parece que lo he pintado demasiado negro. Existe un cierto acuerdo acerca del empleo de un conjunto de pruebas de evaluación que nos ayudan a conocer el estado de las FFEE, y si me apuran, de la integridad funcional del córtex prefrontal. De entre la variedad de pruebas que hay, cada uno debe elegir las que más se ajusten a sus gustos, necesidades, o modos de trabajar.

Para llevar a cabo la evaluación, podemos elegir una batería ya confeccionada como la Batería Delis-Kaplan del Sistema de Función Ejecutiva, la Batería Neuropsicológica de Funciones Ejecutivas y Lóbulos Frontales (BANFE), o la Batería de Evaluación Conductual del Síndrome Disejecutivo (BADS), diversos estudios han demostrado que la BADS presenta índices de validez ecológica superiores a los de otras pruebas clásicas de funciones ejecutivas. Para niños, se ha creado en España la batería Evaluación Neuropsicológica de las Funciones Ejecutivas en Niños (ENFEN). O bien, podemos crear una batería de pruebas propia, incorporando aquellas que más se ajustan a las circunstancias que surjan en cada evaluación. Aunque se puede  mantener un grupo de pruebas que constituyan un cuerpo fijo de la evaluación e ir añadiendo otras en función de las necesidades específicas de cada situación. Esto viene bien para almacenar información sobre un grupo concreto de test, por si en algún momento queremos hacer algún pequeño estudio o investigación, y también, puede ser importante porque nos hará dominar con soltura un grupo de pruebas y podremos aplicarlas e interpretarlas con mayor precisión.

Hay gran cantidad de pruebas de evaluación entre las que elegir, aquí incluiré las que se suelen aparecer más a menudo en las publicaciones de investigación y los manuales clínicos, clasificadas por funciones o componentes que conforman las FFEE y sus bases neurales. Las bases neurales que voy a incluir hacen referencia a la región o regiones que más “peso” tienen en relación con la función, lo que no quiere decir que dependa sólo de esa región. Las FFEE dependen para su funcionamiento de la integridad de redes neurales.

ÍNDICES DE PROCESOS EJECUTIVOS

Velocidad de procesamiento de la información: Trail Making Test “A”, Test de Stroop condición Palabra y condición Color, Test de los Cinco Dígitos condición Lectura y condición Conteo, o por ejemplo, los subtets del WAIS Clave de Números y Búsqueda de Símbolos, o el Test de Símbolos y Dígitos.

– Bucle fonológico: Subtest de Dígitos directos de la escala de memoria de Wechsler. Lóbulo temporal izquierdo.

– Agenda visuoespacial: Subtest de localización espacial en orden directo de la escala de memoria de Wechsler, o Test de los cubos de Corsi. Lóbulo parietal posterior derecho.

 – Sistema Ejecutivo Central de la Memoria de trabajo (registro, mantenimiento y manipulación “on line”): Dígitos en orden inverso, localización espacial en orden inverso, y Letras y Números de la escala de memoria de Wechsler, paradigma N-back. Corteza prefrontal dorsolateral y ventrolateral.

 – Inhibición: Test de Stroop, Test de los Cinco Dígitos, Go/No Go, Test de descuento asociado a la demora, Test de Ejecución Continua (CPT). Corteza cingulada anterior y corteza orbital.Wisconsin Card Sorting Test

– Flexibilidad cognitiva: Test de Categorías, Test de Clasificación de Cartas de Wisconsin, Trail Making Test, Color Trail Test, Test de los Cinco Dígitos. Giro frontal inferior, córtex cingulado anterior, giro supramarginal.Torre de Hanoi

Planificación: Torre de Londres o de Hanoi, Test de las Anillas, Subtest del Zoo de la batería BADS, Laberintos de Porteus, subtest de Historietas de la escala deWechsler. Prefrontal, ganglios basales y cerebelo.

Acceso a la memoria semántica: Test de COWAT (Controlled Oral Word Association Test) que emplea la triada FAS para fluidez fonológica y la categoría animales para fluidez semántica. El Proyecto Neuronorma emplea la triada PMR, fluidez sin las letras A,E,S, fluidez de verbos, y las categorías semánticas animales, frutas y verduras, y utensilios de cocina. Prefrontal dorsolateral. Córtex Fronto-temporal medial.

– Multitarea: Seis Elementos (BADS), Test de Aplicación de Estrategias, Test de los recados. Prefrontal dorsolateral.

Ejecución dual: Test de ejecución dual de Baddeley. Prefrontal dorsolateral, Cingulado anterior.

 – Toma de decisiones: Iowa Gambling Task, Tarea de Ganancias con Riesgo, Cambridge Gamble Task (CANTAB). Frontal ventromedial y orbitofrontal.

De entre todas estas pruebas (o las que uno quiera o más le gusten), haríamos una selección y cada uno conformaría su propia batería, emplearlas todas durante una evaluación es simplemente inviable y un castigo para el paciente y para nosotros. Un buen criterio de selección es que sean pruebas estandarizadas y que cuenten con datos normativos de población española. A modo de ejemplo, para la inhibición se usa muy comúnmente el Test de Stroop, sin embargo, este test depende mucho de la habilidad lectora del paciente, no se puede usar con pacientes que no sepan leer, y no sólo eso,  también parece que podría penalizar a los buenos lectores, luego, una buena alternativa en estos casos al Test de Stroop, es el Test de los Cinco Dígitos, que elimina sesgos derivados del bajo nivel cultural del paciente. Lo mismo ocurre con el Trail Making Test y el Color Trail Test, este último, también elimina el sesgo del nivel cultural, y además, tiene una versión infantil, el Children´s Color Trail Test.

A este conjunto de pruebas se le puede añadir el Cuestionario Disejecutivo (DEX), que forma parte de la batería BADS. Este cuestionario tiene dos formas, una que completa el paciente y otra que completará una persona de su entorno próximo. Sus 20 ítems evalúan  dificultades en razonamiento abstracto, impulsividad, confabulación o afectación en metamemoria, dificultades en solución de  problemas, euforia, problemas de secuenciación  temporal, falta de conciencia y déficit de habilidades sociales, apatía-abulia, desinhibición, motivación variable, anosognosia, agresividad, dificultades  interpersonales, perseveración, hiperactividad, dificultad de inhibición de respuestas, disociación pensamiento-acción, distractibilidad, problemas en la  toma de decisiones y falta de respeto por normas  sociales.

 Aquí he expuesto un modelo teórico o forma de aproximación a las FFEE, no es la única, cada cual debe elegir la que crea más adecuada. De cualquier manera, el resultado de la valoración de las FFEE debe integrarse dentro de una evaluación comprensiva o integral del paciente, ya que los procesos cognitivos no son entidades independientes unos de otros, si no que funcionan o actúan en sinergia formando parte de un sistema dinámico e interrelacionado.

                                                                                                                              www.neurobase.es

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3 respuestas a EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

  1. Javier Tirapu dijo:

    Si me permites yo añadiría velocidad procesamiento TMT A, y tareas de ejecución dual como la propuesta por Baddeley y la fluidez verbal la pondría en otro proceso “acceso a almacenes mnesicos. En actualización monitorizacion pondría SEC de memoria de trabajo: registro, mantenimiento y manipulación “on line” . Lo demás me parece perfecto. Disculpa mi “atrevimiento” y solo deseo que te pueda aportar algo. Un saludo cordial

  2. Javier Tirapu dijo:

    Si me permites yo añadiría velocidad de procesamiento TMT A, búsqueda símbolos del WAIS o Stroop condición palabra y condición color, la actualización pondría antes Sistema Ejecutivo Central y añadiría registro, mantenimiento y manipulación de información “on line”, la fluencia verbal la pondría como un proceso diferenciado que se podía llamar “acceso a almacenes mnesicos según el análisis factorial de Fisk y Sharp) y ejecución dual con el test de ejecución dual de Baddeley. Espero a ver aportado algo. Un saludo cordial

    • neurobase dijo:

      Estimado Javier, no solo te lo permito si no que te agradezco el comentario. En cuanto a la velocidad de procesamiento añadiría seguro Clave de Números y/o TMT A, y además Stroop Palabra y Stroop Color, o bien Five Digit Test Lectura y FDT Conteo. Es decir, como mínimo en un protocolo incluiría una de las dos primeras más una de las dos segundas. Hago esta distinción porque es diferente la exigencia cognitiva de cada una de estas pruebas de velocidad, y estas diferencias en los requerimientos cognitivos necesarios para su ejecución nos pueden informar sobre la relación entre velocidad de procesamiento de la información y rendimiento del Ejecutivo Central. Sobre esto presento un póster en el próximo congreso de la FANPSE. ¿Es el enlentecimiento el que hace que el rendimiento del Ejecutivo Central se vea afectado? O por el contrario, ¿Es el rendimiento deficiente del Ejecutivo Central el que provoca un enlentecimiento en la velocidad de procesamiento, y en consecuencia una peor ejecución en pruebas de velocidad conforme estas requieren más carga cognitiva (Clave de Números, después TMT A, y el más sencillo Stroop P, Stroop C? Con los datos extraídos de mi muestra de sujetos me decanto por esta última hipótesis, aunque me falta darle un adecuado respaldo teórico, y la opinión de un experto.
      Tienes razón en tu aportación, tu modelo de FFEE es más completo de lo que reflejo en esta entrada, ya no recuerdo porqué lo simplifiqué (indebidamente) cuando publiqué la entrada. La revisaré cuando tenga un rato disponible. Gracias de nuevo por la aportación, y por el Modelo, claro.
      Saludos.

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