EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN

EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN

Como ya indiqué en una entrada anterior sobre procesos atencionales, la atención no es un proceso unitario, es decir, está integrado por varios componentes (atención sostenida, selectiva, etc…), por lo tanto, partir de un modelo teórico de referencia, que intente explicar la Atención en toda su complejidad, nos será muy útil en la práctica clínica para llevar a cabo una evaluación integral de esta función cognitiva. De este modo, dicho modelo nos permitirá crear un esquema o armazón que iremos rellenando con cada una de las pruebas de evaluación elegidas hasta conformar un cuerpo completo de trabajo. Además, esta sistematización del proceso de evaluación nos será sumamente útil durante la siguiente fase de rehabilitación, ya que nos permitirá tener información detallada sobre los procesos atencionales que se encuentran conservados y los que son deficitarios.

Cada cual puede elegir su punto de partida o teoría a la hora de llevar a cabo la evaluación de la Atención, independientemente de la patología que presente nuestro paciente, ya que aunque cada patología neurológica puede interferir de una forma diferente sobre los procesos atencionales, estos son los que son. Ningún modelo teórico posee la verdad absoluta, pero no tenemos más remedio que decantarnos y seleccionar alguno, no hay más. De modo que yo partiré de un modelo de corte clínico que me parece muy útil a la hora de enfocar la rehabilitación, el modelo atencional de Sohlberg y Mateer (figura 1).

Modelo de Solhberg y Mateer

No obstante, este modelo se queda corto a la hora de conceptualizar la atención, resulta demasiado simple para abarcar la complejidad de este mecanismo o función cognitiva, explicando tan sólo los componentes más básicos de la atención. Por ello, junto a este modelo de Sohlberg y Mateer, suelo incluir uno que explique aquellos procesos cognitivos de alto nivel que controlan a los procesos atencionales, es decir, un modelo de control atencional. De estos últimos hay varios disponibles, como por ejemplo el Modelo de control atencional de Ríos, Periáñez y Muñoz Céspedes (2004), o el Modelo de Anderson (2008). Por su concreción y valor explicativo elijo el de Ríos Periáñez y Muñoz Céspedes (figura 2). La velocidad de procesamiento es necesario valorarla, ya que es importante diferenciar qué parte de las dificultades del paciente se deben a un enlentecimiento de la velocidad de procesamiento de la información y qué parte a déficit atencional. Y por último, podemos añadir la valoración de la heminegligencia o hemiinatención.

Ríos

Ahora sí, una vez seleccionada la base conceptual sobre la que apoyaré la evaluación de la atención, estoy en disposición de confeccionar una batería de pruebas neuropsicológicas. Igualmente que para el resto de funciones cognitivas, con la Atención nos encontramos con que hay una gran cantidad de pruebas, test o baterías de evaluación, de lápiz y papel o informatizadas, y que la selección que hagamos de ellas, determinará parte del éxito de nuestra tarea. Unas pruebas valoran tan sólo un componente de la atención (serán las que menos), y otras pueden ayudarnos a valorar varios de ellos de una misma vez. ¡Ojo! Voy a hacer una matización un poco tontorrona, las pruebas no valoran nada, son objetos inertes, los que valoramos somos los neuropsicólogos, los test o pruebas tan sólo nos ayudan a explorar determinadas conductas o cogniciones de nuestros pacientes, luego, a los test hay que darles su justo valor, que ni duda cabe, es mucho menor que el del ojo clínico del neuropsicólogo. Llegados a este punto, la recomendación básica es seleccionar un protocolo o batería de evaluación relativamente exhaustivo, que no extenso, es decir, que cubra el amplio abanico de procesos que forman eso que llamamos atención, pero sin llegar a ser tan extenso que “friamos” al paciente a pruebas. Si hacemos una buena evaluación tendremos una valiosa información sobre la que planificar el programa de rehabilitación neuropsicológica.

No puede faltar tampoco en esta ocasión, la referencia al tiempo necesario para la aplicación del protocolo de evaluación. Rara vez nos enfrentaremos a la evaluación de la Atención únicamente o por separado, lo común, será que junto a la Atención debamos evaluar el resto de funciones cognitivas, luego, deberemos escoger las pruebas a emplear partiendo de la selección o establecimiento de hipótesis que trataremos de contrastar.

Las pruebas que se proponen, se sobreentiende, se aplican una vez se ha realizado la entrevista clínica con paciente y familiares, se han revisado los informes aportados por el paciente, se ha confeccionado la historia clínica y redactado la anamnesis, y se han pasado los test de cribado y escalas convenientes en cada caso.

A continuación, expondré una serie de pruebas que se usan comúnmente para la evaluación de la Atención. Hay muchas más a parte de las que voy a poner aquí, pero creo que estas hay suficientes para hacerse una idea de lo que podría ser un protocolo de evaluación. Las enumeraré en función del componente atencional para el se empleen. De entre todas estas, cada uno haría su selección y conformaría su propio protocolo en base a sus objetivos, hipótesis, características de los pacientes, la disponibilidad de tiempo, etc…

ALERTA

Es lo primero que debemos tener en cuenta a la hora de evaluar al paciente, si éste no tiene un nivel adecuado de alerta, no tiene sentido continuar con la evaluación cognitiva ya que fracasará en el resto de pruebas. Hay que recordar que los componentes de la Atención mantienen una relación jerárquica y de complejidad creciente, los niveles o componentes previos sustentan, y a la vez, son englobados por los siguientes.

– Escala de Coma de Glasgow. Su uso está muy extendido, sin embargo, un Neuropsicólogo rara vez la aplicará, por lo general, la aplican a la llegada del paciente al hospital y ofrece una orientación inicial sobre la gravedad de la lesión del paciente.

– Coma Recovery Scale – Revised. Esta escala, mediante aplicaciones periódicas, nos permite realizar un seguimiento del proceso de recuperación de la alerta del paciente.

– Test de Orientación y Amnesia de Galveston. Se emplea específicamente con pacientes por traumatismo craneoencefálico y es útil para determinar el estado de Amnesia Postraumática.

– Subtest de Control Mental de la Escala de Memoria de Wechsler.

ATENCIÓN SOSTENIDA

Test de cancelación como d2 Test, Toulouse y Piéron, Test de cancelación de letras o números. *, etc…

– Test de Símbolos y Dígitos (SDMT) o el Subtest Clave de Números de las escalas Wechsler.

– Test de la “A”

– Escalas Magallanes de Atención Visual (EMAV). Se emplea en población infantil.

Test de ejecución continua, como el Continuous Performance Test de Conners-II (CPT-II). Se trata de un test informatizado que se puede emplear tanto en población adulta como infantil. Permite estudiar varios parámetros relacionados con la Atención, incluyendo Tiempo de Reacción. Es una prueba cara pero quizás merezca la pena hacer un esfuerzo y hacerse con ella. También, el Test of Variables of Attention: TOVA. O la Tarea de Atención Sostenida en la Infancia (CSAT), que también se aplica mediante un ordenador y que está creada y baremada con población infantil española. O el Test de Ejecución Continua para Niños Preescolares de Conners (K-CPT).

*Las pruebas de cancelación las podría incluir tanto en Atención sostenida/Vigilancia como en Atención selectiva, ya que son un tipo de pruebas que miden varios componentes de la Atención de forma simultánea. En algunos libros o artículos las veréis encuadradas en un tipo de Atención y en otros sitios en la otra, según el gusto del que escriba.

ATENCIÓN SELECTIVA

– Test de Atención breve

Subtests de búsqueda en el mapa y la búsqueda telefónica de TEA

– Test de Stroop, en particular su puntuación color y puntuación palabra.

– Test d2

– Test de los Cinco Dígitos. Se puede emplear en sustitución del Test de Stroop en población con bajo nivel cultural.

ATENCIÓN ALTERNANTE

– Trail Making Test (TMT), forma B

Color Trail Test (CTT), forma B. Tiene una forma infantil, Children Color Trail Test (CCTT)

ATENCIÓN DIVIDIDA

Test de Atención global-local (AGL)

– Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT)

– Tareas de escucha dicótica

– Trail Making Test, o Color Trail Test

Todo lo anterior está basado en el modelo de Solhberg y Mateer, y a continuación le añadimos un modelo de control atencional. Esta necesidad de combinar modelos teóricos no es ni más ni menos que el reflejo del funcionamiento del cerebro, o de las funciones cognitivas, es decir, estas son un continuo de interacciones bidireccionales y/o multidireccionales, parcelarlas y tratar de valorarlas de forma independiente es una operación artificial que refleja nuestra incapacidad actual para generar un Modelo General de la Cognición ¿Dónde está el límite que marca la separación de la atención de las funciones ejecutivas? Ni Magallanes junto al Dr. Livingstone formando equipo de investigación y exploración con Damasio y Cajal hallarían estas fronteras del funcionamiento cerebral.

En fin, si añadimos el modelo de Ríos, Periáñez y Muñoz Céspedes a lo anterior, nos queda:

CONTROL DE INTERFERENCIA

En realidad, si elegimos bien las pruebas que compondrán nuestra batería podemos optimizar nuestro tiempo y el del paciente. Por ejemplo, si del grupo de anterior de pruebas seleccionamos el Test de Stroop o el Five Digit Test, además de otras “medidas” atencionales obtendremos información sobre el control de interferencia, o la flexibilidad cognitiva. En este punto se puede hilar un poco más fino si hacemos una distinción entre control de interferencia, un componente más atencional, y control inhibitorio, un componente mas ejecutivo, pero no voy a entrar en esa cuestión. Por ahí hay algunos artículos escritos sobre el tema, si me acuerdo algún día incluyo las referencias bibliográficas.

FLEXIBILIDAD COGNITIVA

Podemos entender la flexibilidad cognitiva como aquella capacidad que nos permite cambiar el foco atencional de un conjunto de estímulos a otro, y, en última instancia, ir modificando nuestra conducta, o seleccionar una nueva, en función de las exigencias de la tarea o del entorno, es decir, la flexibilidad cognitiva nos permite no perseverar en la ejecución de una conducta infructuosa o inadecuada. La prueba más extendida o empleada para la valoración de la flexibilidad cognitiva es el Wisconsin Card Sorting Test (WCST).

– Puntuación derivada del TMT: tiempo de ejecución en “B” menos el tiempo de “A”.

– Test de los Cinco Dígitos.

También hay quien apunta la opción de poder valorar la flexibilidad cognitiva mediante el análisis cualitativo de la ejecución de un paciente en una prueba de fluidez verbal, concretamente mediante el análisis del componente de switching, es decir, de la capacidad de ir cambiando de una categoría a otra durante la realización de la tarea para llevarla a cabo de una forma más efectiva.

El uso de una prueba u otra nos ofrecerá información sobre distintos niveles de análisis de la flexibilidad cognitiva.

MEMORIA OPERATIVA

Tratando de explicarlo de una forma sencilla, para valorar el Sistema Ejecutivo Central de la Memoria de trabajo (registro, mantenimiento y manipulación “on line”):

Dígitos y localización espacial en orden directo de la escala de memoria de Wechsler (WMS) para evaluar mantenimiento y manipulación.

– Letras y Números de la escala de memoria de Wechsler, para valorar mantenimiento y manipulación. Esta tarea requiere más recursos cognitivos que la de Dígitos, es recomendable pasar ambas pruebas.

Paradigma N-back, para valorar mantenimiento y actualización.

– Errores no perseverativos del WCST, para la valoración de mantenimiento.

Ejecución en el TMT “B”.

VELOCIDAD DE PROCESAMIENTO

Y finalmente la velocidad de procesamiento, que como no podría ser menos, tampoco es un concepto unitario, hay varias velocidades de procesamiento, incluso podría haber una velocidad de procesamiento general del sistema, y de forma paralela, una velocidad de procesamiento propia de cada uno de los procesos cognitivos superiores.

– Índice de velocidad de procesamiento del WAIS-IV, compuesto por los subtest de Búsqueda de símbolos, Clave números y cancelación.

– Test de Stroop, mediante la puntuación color y la puntuación palabra

– Trail Making Test, Color Trail Test, la forma “A” de ambos.

– Five Digit Test.

– Finger Taping Test.

HEMINEGLIGENCIA

– Test de Bisección de líneas

Test de cancelación

– Tarea de dibujo de bicicleta, reloj, casa y flor, a la copia o espontáneos.

-Tareas de lectura

– Test de Inatención Comportamental  o Behavioral Inattention Test (BIT) en ingles. Éste propone una evaluación algo más ecológica de la hemiinatención.

The Catherine Bergego Scale. También propone una evaluación ecológica basada en actividades de la vida diaria.

También se puede optar por el empleo de baterías de evaluación de la Atención, como:

– El test for Attentional Performance (TAP). Compuesto por 12 pruebas atencionales computerizadas.

Test de Atención Cotidiana. Este test constituye un intento de llevar a cabo la evaluación de la atención de una forma algo más ecológica. En este test se solicita al sujeto que lleve a cabo una serie de tareas cotidianas.

 

Y podemos completar el proceso evaluador mediante la aplicación de algún cuestionario como:

– The Attentional Rating Scale de Ponsford y Kinsella.

 No quería incluir en esta entrada la evaluación del componente ejecutivo de la Atención (control de la interferencia e inhibición, flexibilidad cognitiva y memoria operativa) por no saturarla de pruebas, pero finalmente he considerado que es imprescindible. Además, muchas de las pruebas que podemos usar ya de por sí nos ofrecen esta información, pues aprovechémosla.

Realizando una selección de entre todas estas pruebas se podría crear un buen protocolo de evaluación de la Atención, además, en un tiempo relativamente reducido, ya que estas pruebas, a excepción de las empleadas en Atención sostenida, son bastante rápidas de aplicar, por lo que en un tiempo razonable, nos podemos hacer una idea bastante aproximada del estado de los diversos componentes de la Atención de nuestro paciente.  Aunque aquí, no puedo evitar de nuevo recordar que la diferenciación o “departamentalización” de las funciones cognitivas, es en sí algo artificial, es un invento que facilita la organización y realización de nuestro trabajo como neuropsicólogos. Los resultados de la evaluación de cada una de las funciones cognitivas debe interpretarse en un marco conjunto, interrelacionándose y complementándose unas con las otras, y sin remedio, conectando esta información con la obtenida durante las entrevistas. Las pruebas neuropsicológicas tan sólo nos ofrecen una “fotografía” parcial de la realidad del paciente.

                                                                                                                                    Fdo: neurobase

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