ESTIMULACIÓN COGNITIVA EN PACIENTES CON DETERIORO COGNITIVO Y DEMENCIAS.

ESTIMULACIÓN COGNITIVA EN PACIENTES CON DETERIORO COGNITIVO Y DEMENCIAS.

Si se dispone a leer esto esperando encontrar esos sencillos pasos para aprender a aplicar un programa de estimulación cognitiva, definitivamente, esta no es su entrada, ni un blog el lugar adecuado para encontrarlos, ni en realidad existen tales pasos sencillos. En esta entrada no voy a tratar ningún tema técnico relacionado con la estimulación cognitiva como la plasticidad cerebral, o la efectividad e idoneidad de la estimulación cognitiva en demencias, esto se da por superado hoy día, además, hay muchos artículos y trabajos de investigación publicados y gratuitos que hablan sobre este tema. También quiero aprovechar para adelantar que la próxima entrada (cuando tenga tiempo) si que la haré de un tema algo más teórico, muy probablemente será sobre el Tálamo para un neuropsicólogo, pero en esta ocasión trataré un tema más mundano, con implicaciones mucho más inmediatas y que toca de lleno un asunto tan sensible como es el tratamiento de los pacientes con déficits cognitivos o demencias.

A modo de breve introducción recordaré que la estimulación cognitiva se encuadra en las llamadas Terapias no Farmacológicas recomendadas, por consenso general, para la intervención en pacientes con deterioro cognitivo o demencia. Los objetivos de estas intervenciones no farmacológicas, en combinación, ni que decirlo tiene, con las farmacológicas (habitualmente inhibidores de la acetilcolinesterasa), son:

1-estimular y mantener las capacidades mentales,

2- evitar la desconexión del entorno y fortalecer las relaciones sociales,

3- dar seguridad e incrementar la autonomía personal del paciente,

4- estimular la propia identidad y autoestima,

5- minimizar el estrés y evitar reacciones psicológicas anómalas,

6- optimizar el rendimiento cognitivo,

7- mejorar el rendimiento funcional,

8-  incrementar la autonomía personal en las actividades de la vida diaria,

9- mejorar el estado y sentimiento de salud y,

10- aumentar la calidad de vida del paciente y de los familiares y/o cuidadores.

No parecen unos objetivos como para tomárselos a la ligera, por lo tanto, tampoco nos tomaremos a la ligera la estimulación cognitiva, es decir, todo el trabajo que el neuropsicólogo realiza sesión a sesión, frente a frente y mano a mano con el paciente, conociéndolo (a él, a su enfermedad, y a su entorno), motivándolo, dándole feedback, reconduciendo su ansiedad y frustraciones, afianzando los avances cognitivos y emocionales que se suceden desde el momento del diagnóstico, por pequeños que puedan parecer, compartiendo, comprendiendo y salvando las dificultades cotidianas, y tratando de servir de apoyo al paciente y a su familia. Todo lo anterior, en su conjunto y sin quitar ni una coma, confluye y se entremezcla para dar cuerpo y sentido a la estimulación cognitiva, no se puede descontextualizar el entrenamiento cognitivo de las circunstancias que acompañan a un paciente con demencia. Separamos las partes de una intervención neuropsicológica del mismo modo que parcelamos las funciones cognitivas, pero sólo por motivos operativos o para facilitar su estudio y comunicación, en la realidad tanto la estimulación cognitiva como las funciones cognitivas o cerebrales son partes de un todo, de un continuo donde es imposible concretar dónde empiezan unas partes o funciones y acaban otras. Poner a un paciente a hacer tareas de estimulación cognitiva por la simple estimulación no tiene sentido y debería tener pena por vía administrativa.

Voy a dejar de lado la estimulación cognitiva en sujetos sanos, en estos casos ya he dicho en alguna entrada anterior que la mejor estimulación que usted puede hacer o recomendar es llevar una vida activa y saludable, poco plato y mucho zapato, salir a la calle, relacionarse con otra gente, salir con sus nietos o sobrinos al campo y jugar con ellos, aprender algo nuevo como tocar la guitarra, bailar salsa, o hacer encaje de bolillos, y por la noche, si ya está cansado y no quiere salir más, pues se echa una partida de Sudoku, juega con el ordenador o lee un rato, etc…, lo que más le guste. Y ya ve, tendrá una estimulación cognitiva muy barata, incluso pagando un chato de vino por el camino.

Hoy me voy a centrar en pacientes con deterioro cognitivo ligero y demencias, situaciones donde la aplicación insustancial y mecánica de ejercicios supuestamente de “estimulación cognitiva” me parece más grave. Antes de entrar en materia hay que hacerse una pregunta, ¿a qué nos referimos cuando hablamos de estimulación cognitiva? Pues nos referimos a aquellas actividades dirigidas a mejorar o mantener el rendimiento cognitivo general o a alguno de sus procesos y componentes (atención, memoria, lenguaje, funciones ejecutivas, cálculo, etc.), en pacientes con algún tipo de lesión en el sistema nervioso central, que se encuadra en un programa de intervención neuropsicológica. Esta es una pregunta nuclear en esta entrada. Muchos habrán oído hablar de ella, ya que la estimulación cognitiva ha experimentado un boom recientemente y han proliferado  multitud de materiales de estimulación en forma de cuadernos, libros, láminas y tarjetas, cuentos, aplicaciones para tablet, programas de ordenador, plataformas y juegos on-line, consolas de videojuegos, realidad aumentada, simuladores de entornos reales, realidad virtual inmersiva, semi-inversiva, juegos de mesa, juegos psicoeducativos, materiales manipulativos, audiovisuales, y cualquier otra cosa que la imaginación te permita usar. No voy a poner ejemplos ni enlaces a ninguno de estos recursos, con sólo escribir “estimulación cognitiva” en Google aparecen resultados como para llenar un Boeing 747.

Pero ante tanta oferta, ¿cuál de todos ellos es mejor o más recomendable para mi paciente? ¿Es mejor usar nuevas tecnologías (tablets, ordenador, consolas de video juegos, etc…), usar materiales manipulativos, o de lápiz y papel? ¿Entrenar las funciones cognitivas en entornos reales, por ejemplo, la cocina del paciente, o en entornos virtuales? Puede que la opción a elegir sea hacer un uso combinado de todas ellas, en la variedad está el gusto, aunque en última instancia dependerá de las características y necesidades de cada caso o paciente en particular. Sin embargo, en realidad esta no es la pregunta importante, lo verdaderamente importante es cómo se use el material y las técnicas de estimulación cognitiva que se aplican, es decir, al final todo depende del conocimiento y pericia del que las aplica, en concreto del neuropsicólogo, o de este junto a un equipo especializado, y no cualquier otro profesional, por más que cualquiera que coja un cuaderno de ejercicios de estimulación cognitiva se vea con capacidad para aplicarlo a un paciente con deterioro cognitivo o demencia. Esto está chupado, una lámina de memoria, pues que la haga y así trabaja la memoria…*?#!≠%&

Que exista esta variedad y cantidad de materiales de estimulación en principio es bueno, significa que hay gente que investiga o que tiene buena capacidad de observación en la práctica clínica diaria y aplica sus conocimientos a la creación de excelentes y utilísimos materiales, y los comparte con todos nosotros! Parece entonces que el problema no está en la cantidad de los materiales disponibles, pero sí que puede que en parte lo esté en la calidad de los mismos (salvando muchas excepciones), y en mayor parte lo esté en el uso que se hace de ellos. El hecho de tenerlos al alcance de la mano o de un solo clic en internet puede dar la falsa sensación de que son para comprar, descargar y usar en cualquier lugar y por cualquiera. Sin duda aquí nos encontramos con otro de los problemas que genera la falta de formación reglada y oficial de los neuropsicólogos, lo que proporciona un vacío legal que es aprovechado por… (el adjetivo se lo dejo a ustedes) para hacer pasar por programas de estimulación cognitiva diversas actividades o talleres con menos fundamento teórico que la receta de un huevo frito.

Resumiendo lo anterior, la estimulación como simple estimulación o administración de láminas de trabajo, o de la tecnología más puntera, sin más, es tongo, una práctica simplista y fullera que hace daño a profesionales cualificados, a pacientes y a sus familiares. Un verdadero programa de estimulación cognitiva se implementa insertado en un programa de intervención neuropsicológica, y se acompaña de una exhaustiva y rigurosa evaluación neuropsicológica previa, el establecimiento de objetivos (realistas), la planificación y puesta en práctica de la intervención, una reevaluación y el seguimiento del caso, más un servicio de asesoramiento y apoyo a familiares, claro. Si alguna vez requiere los servicios de un profesional de este campo, y el susodicho no le ofrece una intervención que se componga de los pasos anteriores, huya de esa consulta como si hubiera fuego. Un programa de estimulación cognitiva, al igual que la evaluación neuropsicológica (aquella no es menos que esta), se enmarca o fundamenta sobre un conjunto de modelos teóricos o conceptuales que intentan dar cuenta del funcionamiento de la cognición y la interrelación multidireccional entre sus componentes fundamentales. O acaso alguien ha pensado alguna vez que los neuropsicólogos nos sacamos conceptos como atención alternante, memoria de trabajo, flexibilidad cognitiva, etc, de la manga. Entre estos modelos teóricos que tenemos a nuestra disposición se pueden citar, por ejemplo y entro otros, el modelo de atención de Sohlberg y Mateer (1987, 2001), de Fernández-Duque y Posner (2001), al que se le puede añadir el de Ríos, Periáñez y Muñoz Céspedes (2004); modelos para la memoria como el de Atkinson y Shiffrin (1971) o la propuesta de Ruíz, Fernández y González (2006); el modelo integrador de las funciones ejecutivas de Tirapu, Muñoz Céspedes y Pelegrín (2002); para lenguaje el modelo de Damasio y Damasio (1989, 1992) y el de Cuetos (2003); para la gnosia visual de Humphreys y Riddoch (2001) y el de Treisman (1987); y para el control motor voluntario de Ochipa, Rothi y Heilman (1992). Y más, a estos se les pueden sumar aquellos que explican subprocesos dentro cada función cognitiva…hay todo un mar de teorías y conceptos de dónde extraer conocimientos.

Sólo a partir de la incorporación de estos modelos a nuestro trabajo clínico diario se puede lograr una estimulación cognitiva de calidad y con unos objetivos claros, o al menos, definidos hasta el detalle que nos permite el conocimiento que acumulamos hasta hoy sobre el funcionamiento del cerebro. A partir de ellos podemos dar cuenta del estado de cada una de las funciones cognitivas, y de cada uno de los subprocesos que las integran, y empezar a trabajar los procesos cognitivos y sus interacciones mutuas con el fin de optimizar el desempeño del paciente en sus tareas del día a día. Porque no podemos olvidar esto último, toda nuestra intervención cognitiva va enfocada a paliar las dificultades del paciente en su vida diaria, aprovechando en cada fase de la enfermedad los procesos cognitivos que mantienen un funcionamiento adecuado, para tratar de construir a partir de ellos el mayor grado posible de independencia funcional del paciente.

                                                                                                           Fdo: http://www.neurobase.es