A VUELTAS CON LA VALIDEZ ECOLÓGICA EN NEUROPSICOLOGÍA

A VUELTAS CON LA VALIDEZ ECOLÓGICA EN NEUROPSICOLOGÍA

Hace no mucho tiempo, hablando con unos ingenieros, informáticos y algún matemático sobre las labores que realizábamos los neuropsicólogos les contaba eso de la evaluación, rehabilitación, estimulación cognitiva, la neuroimagen,  la plasticidad neuronal, etc… Y entremezcladas con esas cuestiones pronuncié las palabras validez ecológica. En ese mismo instante pusieron cara de póker y me miraron con gesto de querer hacerme un par de preguntas. No sé qué les pasaría por la cabeza, puede que se imaginaran algo así como al neuropsicólogo saliendo al campo o montando un huerto mano a mano con los pacientes, donde recogeríamos tomates y melocotones, hecho todo de una forma muy ecológica. También es posible que pensaran otra cosa. En cualquier caso,  aquello de la validez ecológica en neuropsicología les pilló por sorpresa, pero con una sencilla explicación quedó claro y comprendido el concepto. Aunque en realidad, tras la sencilla explicación se esconde un tema complicado que está sacudiendo de lleno a la neuropsicología, a la que ha pillado con los pantalones a media altura, y no terminamos de subírnoslos o de bajárnoslos del todo, o quizás sea un quiero y no puedo, vaya usted a saber.

El concepto de validez ecológica no es nuevo,  empieza a mascarse allá por los años 70 del siglo pasado, por aquel entonces bajo el ala de Psicología, pero en pocos años alcanza también a la neuropsicología. En nuestra disciplina, se materializa en un intento de sacar a la neuropsicología de los laboratorios y consultas, y acercarla a la vida real, a los problemas concretos que nuestros pacientes con daño cerebral encuentran en el desarrollo de su vida cotidiana. Para ponernos de acuerdo, a las actividades de la vida cotidiana las llamamos Actividades de la Vida Diaria (Básicas, Instrumentales y Avanzadas), y de lo que trata es de determinar si los déficits cognitivos causados por un daño cerebral dificultarán la realización de dichas Actividades de forma independiente, o dicho de otro modo, si afectarán a la capacidad funcional del paciente. Desde entonces, poco a poco, la idea de la validez ecológica ha ido calando entre los profesionales y cogiendo más y más peso, aún a sabiendas de que estamos tratando de valorar esta capacidad funcional al abrigo de un entorno “artificial” y controlado como es nuestra consulta. De este modo, nos encontramos frente a un objetivo ambicioso, ya que supone ser capaces de extrapolar los resultados extraídos desde un entorno a otro muy distinto, es decir, predecir el funcionamiento del paciente en entornos sociales, laborales, académicos o en el hogar, a partir de una valoración llevada a cabo en un entorno clínico.

Hasta aquí todo bien, perseguimos un objetivo que parece coherente con las pretensiones de nuestra intervención neuropsicológica, ¿Pero coherente con todas las pretensiones que caben esperar de un neuropsicólogo? ¿Incluso de un neuropsicólogo clínico? ¿Es o debe ser el lograr la validez ecológica nuestro gran y único objetivo? Pues puede que no, aunque parezca la panacea, este afán también tiene una parte negativa. Puede que nos estemos pasando de frenada en la incorporación de la validez ecológica, parece que la estemos convirtiendo en el Santo Grial de la neuropsicología. Esto se puede ver en los resultados de ciertos estudios que periódicamente se van publicando, que son el vivo retrato de las ansias por encontrar una estrecha relación entre lo observado en la consulta y el desempeño de las actividades de la vida diaria.

Como iba diciendo, este asunto, el de pretender que un resultado cuantitativo obtenido en una serie de test neuropsicológicos predigan la capacidad funcional del paciente en su vida personal, social o laboral es una cuestión complicada, que en más ocasiones de lo deseable se trata con demasiada ligereza, perdiéndose a veces la cautela a la hora de interpretar los resultados de nuestras evaluaciones o investigaciones, haciéndose afirmaciones atropelladas en pos de demostrar la utilidad, en forma de validez ecológica, de nuestro trabajo. La utilidad y valor de la neuropsicología va más allá de este tema, mucho más allá. Hoy día, el foco de atención en esta cuestión se pone sobre las funciones ejecutivas (antes fue también la memoria), siendo muy común leer artículos científicos que concluyen que las puntuaciones de los pacientes, en determinados test que exploran las funciones ejecutivas, constituyen un buen predictor de la capacidad funcional de esos sujetos… Fiiiuuuu, ¡la madre del cordero! Por ejemplo, esto ocurre con test como el Wisconsin Card Sorting Test, el Trail Making Test, y otros más. Pero ante esto, no puedo más que preguntarme… ¿Cómo se puede predecir el desempeño de un paciente en situaciones sociales o laborales a partir de las puntuaciones obtenidas en uno de estos test?, ¿Qué laberinto de explicaciones teóricas se debe trazar para establecer y fundamentar esta relación? La evaluación realizada en una consulta representa una situación muy controlada y estructurada, frente al “mundo real” que no es tan estructurado, predecible y comprensivo con los errores cometidos en la ejecución de una tarea, por poner una pega de entre todas las que hay. Pero todo esto supone un problema interno, se guarda bajo la alfombra. Aquí cabe una pregunta ¿Estaremos confundiendo la existencia de correlación estadística significativa con la capacidad predictiva o la causalidad? Pues no creo que las confundamos, pero a veces miramos a otro lado y hacemos como que sí. Ya que estamos, que levante la mano algún neuropsicólogo que sea capaz de predecir el grado de independencia funcional, o si su paciente volverá a trabajar, o más rebuscado aún, la puntuación que obtendrá su paciente en la escala FIM-FAM un año después de haber sufrido un TCE, partiendo de las puntuaciones obtenidas en el Wisconsin Card Sorting Test. Apuesto a que no lo acertará en 999 de 1000 de mil veces por mucho que el SPSS le diga que hay una correlación del 0,8 entre ambas variables (aunque no llega ni de lejos al 0,8, será del 0,4 ó 0,5 y mucho es). En cualquier caso, yo me decanto más por la capacidad predictiva de las pruebas de Velocidad de Procesamiento, pero es sólo cuestión de gustos personales, je je!!

En realidad, un test no es nada más allá que un instrumento creado y usado para evaluar el estado de unos determinados procesos cognitivos, luego, decir que un  test predice tal o cual capacidad de la vida diaria no significa nada, es una frase vacía de contenido. Un test no predice, en todo caso lo haría el funcionamiento cognitivo de un sujeto en un momento determinado. Ahora bien, otra cuestión distinta sería poder aislar algún proceso cognitivo concreto puesto en juego durante la ejecución de una determinada prueba neuropsicológica, y que pudiera ser el responsable de sustentar dicha relación predictiva, es decir, encontrar una función cognitiva que sea el principal sostén de una determinada actividad de la vida diaria (en caso de que esto tenga algún sentido y fundamento, las cosas no son nunca tan sencillas). En fin, y todo esto sin hablar del lío conceptual que tenemos, por ejemplo, con las funciones ejecutivas, que da para más de un libro.

Sinceramente, si queremos herramientas de evaluación con valor ecológico, no veo más solución que ponernos manos a la obra y crearlas, dotándolas desde el mismo momento de su concepción de una fiabilidad y validez consonantes con el fin perseguido. Sería más fácil crear nuevos test que tratar de tejer una maraña teórica alrededor de los que ya tenemos para lograr que encajen, de forma artificial y a presión, con la pretendida validez ecológica. Aquí habría que hacer también una matización, desde el punto de vista clínico sí que sería muy relevante que una parte, ¡ojo digo una parte!, de nuestra evaluación tuviera la mayor validez ecológica posible, sin embargo, desde la perspectiva de la investigación básica esto no es tan relevante, ya que su objetivo es puramente desentrañar la relación de tú a tú que existe entre cerebro y cognición, por lo que podemos emplear test sin validez ecológica. Me encantan las pruebas de laboratorio puras y duras, tipo “toque la flecha izquierda cuando aparezca el cuadrado rojo y la derecha cuando…” y si hay un registro de Potenciales de por medio, mejor que mejor. No obstante, voy a ir un poco más allá, incluso en la práctica clínica no debemos concentrar todos nuestros esfuerzos únicamente en buscar la validez ecológica de nuestra evaluación o de nuestro trabajo, también, y con el mismo grado de importancia, debemos fijarnos como co-objetivo el conocimiento riguroso del estado de las funciones cognitivas de nuestros pacientes, siendo capaces de poder explicitar aquellas funciones y sus subprocesos que se encuentran alterados y conservados. No creo que sea beneficioso pisar el acelerador de la validez ecológica a costa de todo, hemos de acogerla e integrarla de forma ordenada en la estructura ya construida de la neuropsicología actual, e ir preparándonos para darle sentido a esta pareja. No debemos dejarnos llevar por corrientes, modas o sugerencias de otras disciplinas con un enfoque mucho más ecológico ya desde su concepción. En neuropsicología existe un corpus de conocimiento y metodología que deben ser protegidos, respetados y ampliados (y ni hace falta decirlo…sometidos a constante y rigurosa crítica), aunque por el camino vayamos incorporando nuevos conceptos como el de validez ecológica. Este equilibrio entre la búsqueda de validez ecológica y la indagación y trabajo sobre los procesos cognitivos superiores, como objetivo primordial por sí mismos, lo llevo también a la rehabilitación neuropsicológica. ¿Deben ser ecológicas, o lo  más cercanas posible a Actividades de la Vida Diaria, todas y cada una de las tareas programadas en un plan de rehabilitación neuropsicológica? No lo creo, una buena parte de nuestro trabajo consiste en estimular directamente y de forma particular aquellas funciones cognitivas que se encuentren afectadas tras un daño cerebral. La mayoría de nuestros pacientes cuando llegan a nuestras consultas no están en situación de volver a enfrentarse a tareas de la vida diaria. Antes de volver a enfrentarse a ellas, o a tareas complejas que impliquen la puesta en marcha de un nutrido grupo de funciones cognitivas, necesitan adquirir una serie de competencias cognitivas básicas que garanticen un mínimo éxito en su desempeño, y esta labor en ocasiones no casa bien con la validez ecológica. Y lo anterior no supone un drama, no obstante, cada uno tendrá su opinión. En fin, ¿Podemos lograr esta validez sin perder rigor científico por el camino? O acaso, ¿Ya no aspiramos a ser una disciplina científica (la neuropsicología, claro) sino puramente aplicada? ¿Se puede separar el yo neuropsicólogo del yo neurocientífico? También cabe la posibilidad de que queramos la teta y la sopa.

Os dejo la referencia de un artículo de 1985 en el que ya se trata este tema, desde el punto de vista de la psicología de la época. Y si buscan Javier Tirapu-Ustárroz  y validez ecológica en internet encontrarán información actualizada sobre el asunto. Seguimos a vueltas con este asunto desde hace más de 30 años.

– El problema de la validez ecológica, de Francisco Valle.

Fdo: neurobase

 

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