Parkinson y Neuropsicología

Parkinson y Neuropsicología

La entada de hoy se llama Parkinson y neuropsicología, bien se podría haber llamado Parkinson y Perogrullo, pero me parecía algo irreverente teniendo en cuenta lo sensible del tema. Que a estas alturas del siglo 21 tenga que escribir esta entrada no tiene nombre, pero  bueno, ahí va…

Hoy le toca el turno a una entrada de neuropsicología clínica. Todos conocemos bien, o más o menos bien, en qué consisten los síntomas típicos del Parkinson, se pueden leer en multitud de publicaciones, y además, hay algunos que son notorios a simple vista. Pero hay otros menos visibles y que en gran parte de esas publicaciones no se mencionan, me refiero a los síntomas cognitivos asociados al Parkinson, que son reales y pueden llegar a ser muy discapacitantes para quien los padece. De verdad que no entiendo esta persistente “ceguera” hacia estos síntomas o signos.

No voy a entrar en detalles de la neuroanatomía y/o neuropatología del Parkinson, con el par de imágenes que pongo a continuación puede ser suficiente para ilustrar lo que planteo, o al menos, para empezar a sospechar que tras la neuropatología del Parkinson pueden aparecer alteraciones cognitivas. En la primera imagen se puede ver cómo se “propaga” la enfermedad. Se inicia en regiones del tronco encefálico, luego diencefálicas y finalmente acaba llegando a gran parte de la corteza cerebral. Teniendo en cuenta lo anterior, como mínimo, se podría sospechar de la afectación de algunos circuitos córtico-subcorticales, cuya integridad estructural y funcional es fundamental para el correcto funcionamiento cognitivo. Los circuitos Frontosubcorticales  de la imagen 2 son un buen ejemplo de estos circuitos.

cenpar-parkinson-etiopatogenia-parkinson-4-638 frontosubcorticales

Estos circuitos frontosubcorticales están integrados de forma general por córtex frontal que proyecta al cuerpo estriado (caudado, putamen o accumbens), de estas regiones se proyecta a áreas de la sustancia negra o del globo pálido; de aquí a diferentes núcleos del tálamo, y del tálamo vuelve a proyectarse a regiones corticales frontales. A esta anatomía básica hay que sumarle el papel de la alteración en los niveles de neurotransmisores más allá de la dopamina como GABA, acetilcolina, noradrenalina y serotonina que se pueden relacionar con las alteraciones cognitivas presentes en pacientes con Parkinson. También pueden buscar información relacionada con las vías eferentes estriatales directa, indirecta e hiperdirecta que constituyen el circuito motor.

He dicho que la entrada iba a tratar sobre neuropsicología clínica. Lo voy a hacer de la mejor forma que puedo, mediante una presentación, breve y poco ortodoxa, de un caso clínico de un paciente por Parkinson.

Se trata de un varón de 53 años, con 5 años de evolución de la enfermedad desde el diagnóstico. El informe de neurología incluye leve hipomimia facial, temblor de reposo en MSD intermitente y postural con cierto componente psicógeno, rigidez y bradicinesia leve de predominio derecho. Disminución leve de braceo. Juicio Clínico del último informe: Enfermedad de Parkinson estadio II de Hoehn-Yah.  El SPECT muestra hipocaptación del putamen y caudado izquierdos y de forma más leve en caudado ipsilateral, junto con moderada hipocaptación en putamen derecho. Pero el paciente, además de estos síntomas, nota algo más, que aún no le había descrito ningún médico o neurólogo y que le lleva a seguir buscando información y ayuda. De alguna forma, casi por casualidad encuentra algo de información sobre la neuropsicología y pide una cita. Hacemos una  extensa entrevista inicial, sin prisas, y ya desde el inicio de nuestra “colaboración” se muestra muy preocupado por los “temblores”, que van a más y se están haciendo bilaterales, por su estado de ánimo, y además, porque ha sufrido un par de episodios de desconexión o pérdida de consciencia mientras trabajaba. A esto le añade algún episodio de olvido de toma de mediación o de alguna cita, pero no le da mucha importancia durante el transcurso de la entrevista. Insisto en esos “despistes” y saco algo más de información, pero no mucha, no parece interesarle hablar de eso por el momento. A la vista de lo que me cuenta y lo que puede implicar padecer Parkinson le propongo hacer una evaluación neuropsicológica, acepta, y comenzamos a trabajar. Como mi trabajo me lo permite, diseño una evaluación medianamente extensa, de unas cinco horas de trabajo que me permita hacer una valoración detallada de lo que ocurre con su cognición. No enumeraré las pruebas que le administré, ni las puntuaciones directas, ni incluiré el informe neuropsicológico emitido.

Una de las ventajas de poder hacer una evaluación extensa es que las sesiones de evaluación no sólo se dedican a administrar pruebas a prisa y corriendo, como ocurre en otros contextos (no pretendo criticar, comprendo que en otros lugares los neuropsicólogos no pueden hacer su trabajo como les gustaría), sino que me da tiempo a charlar con los pacientes, a intercambiar impresiones, y a seguir haciendo la anamnesis y escarbar en sus preocupaciones, déficits y necesidades. Pues bien, esto es lo que ocurre en este caso, una vez se va estableciendo una cierta confianza entre nosotros, empieza a relatarme de una forma más extensa “esos despistes o problemillas de memoria” a los que suma los de concentración, de modo que lo que en principio era poca cosa, acaba siendo un problema grave que interfiere de forma moderada en varios aspectos de su vida diaria, incluyendo el desempeño en su trabajo, en su capacidad de conducción y a la postre en su calidad de vida. ¡Hemos topado con la madre del cordero! La evaluación confirma que la memoria anda bastante tocada, pero estos resultados los dejo para después, no me quiero adelantar. En definitiva, resulta que a la postre llega a la conclusión de que son los síntomas cognitivos los que le generan más dificultades en su vida laboral y personal, más que los síntomas motores. Y resulta que sus síntomas cognitivos son los que no están ni valorados, ni tratados, ni los conoce, ni sabe cómo enfrentarse a ellos, ni…tantas cosas por las que debería haber recibido atención especializada y que siguen en el limbo de la atención a los pacientes neurológicos.

Durante esta evaluación me resultó llamativo que el paciente poco a poco se fuera dando cuenta, o tomando conciencia, de las implicaciones sobre su vida diaria de los déficits cognitivos con los que convivía desde hacía al menos un par años (hubiera sido interesante haber podido concretar cuándo comenzaron los síntomas cognitivos, no pudo hacerlo, ni había familiar que lo confirmara). A este paciente, con los síntomas cognitivos, le ocurría algo así como que el bosque no le dejaba ver los árboles, estaba tan preocupado con sus “temblores” que no veía más allá. Aunque no le voy a echar la culpa a él, nadie le había abierto los ojos en cinco años, con lo que su sesgo hacia los déficits motores se iba sobrealimentando. Cuando le comenté que era posible que tuviera algunos déficits cognitivos como consecuencia del Parkinson, me miró como si le estuviera hablando en Arameo, no entendía nada, él tenía una enfermedad que le producía estreñimiento, temblores, alteración de la marcha, dificultades para levantarse o darse la vuelta en la cama, pero nada de cognición (fuera lo que fuera eso). Resulta que después de haber pasado por varios servicios de neurología y otros especialistas no había oído hablar nada de memoria, atención, planificación, etc…Y lo peor es que no puedo decir que esto me sorprenda, ¡maldición!

El perfil cognitivo más común que se atribuye a estos pacientes suele incluir alteración de la atención, memoria y FFEE. Sin embargo, decir esto es poco para un neuropsicólogo, hay que concretar qué subprocesos de esas funciones cognitivas están afectados y en qué grado, si es que lo están. En este caso en particular mediante la evaluación se observó que:

Los procesos atencionales estaban en general afectados, tanto la atención sostenida, selectiva, alternante como la dividida. Además se observó una marcada interferencia neurocognitiva y un enlentecimiento en la velocidad de procesamiento. Junto a dificultades a  la hora de iniciar, planificar, organizar y secuenciar en un orden lógico y correcto los pasos necesarios para resolver problemas. Alteración de la flexibilidad cognitiva, presencia de perseveraciones, dificultad para autocorregirse y generar nuevas estrategias. Además muestra déficit en la memoria de trabajo, el control inhibitorio, la formación y manejo de conceptos, y el razonamiento abstracto y perceptivo. La fluidez verbal mediante clave fonética se encuentra claramente disminuida, apareciendo numerosas intrusiones y neologismos durante dicha prueba de fluidez. Efectivamente, el funcionamiento ejecutivo está alterado. En cuanto a la memoria, tiene un volumen mnésico bajo. Muestra déficit en aprendizaje y memoria declarativa anterógrada tanto de fijación, consolidación como evocación, no mejorando por reconocimiento, donde aparece gran cantidad de contaminación mnésica en forma de falsos reconocimientos. Además, no hace uso ni se beneficia de estrategias mnésicas. Memoria procedimental afectada. La memoria remota y episódica están mejor conservadas. Déficit más acentuado para material verbal que visual. Por último, en cuanto al lenguaje, se observa una leve anomia. El resto de funciones exploradas se encontraban conservadas tomando como referencia su edad y nivel educativo.

Lo anterior se ha descrito a grosso modo, no entro a describir qué subproceso se encuentra más o menos afectado en relación a los demás. También verán que he descrito los hallazgos “separados” por funciones cognitivas, los neuropsicólogos clínicos hacemos esta descripción “separada” de funciones por motivos de operatividad, en la realidad este paciente tiene problemas en su día a día por la presencia o efecto  conjunto, y difícilmente aislable, de todos estos procesos cognitivos deficitarios.

Hay por ahí más de uno que sabe, ha oído hablar, o sospecha aunque sea por ciencia infusa, que una enfermedad neurodegenerativa como es el Parkinson puede cursar con alteraciones cognitivas, llegando en su versión más devastadora a convertirse en una demencia tipo Parkinson. Pero aún así, sigue habiendo otra mucha gente que no se entera y que precisamente deberían ser los primeros en enterarse. No es la entrada más rompedora que voy a escribir, ni de lejos, ya lo sé. Pero, si es tan de perogrullo que los pacientes con Parkinson se encuentran en riesgo de padecer toda una constelación de alteraciones cognitivas que dificultan o, en los casos más graves, impiden el normal desarrollo de las actividades de la vida diaria ¿cómo es que la señora Sanidad Pública no se entera?  O quizás es que no se quiere enterar, no hay más sordo que el que no quiere oír. Estamos en el siglo 21, pero en cuanto a asistencia neuropsicológica en España estamos en el siglo pasado, con todo lo que conlleva. Es espeluznantemente trágico ver a un paciente de larga duración sorprenderse al oír eso de los déficits cognitivos y comprobar que le describes y comprendes algunas de las dificultades que tiene en su día a día, y de los que nadie les había comentado nunca nada. Te dicen que simplemente “se apañaban” como podían con lo que les pasaba… Pregunten, pregunten y pregunten, insistan preguntando sobre sus dolencias a los profesionales. Ánimo a todos!!!

                                                                                                                                  Fdo: neurobase

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2 respuestas a Parkinson y Neuropsicología

  1. Javi Oltra dijo:

    Hola,

    Felicidades por la entrada. Me siento identificado en lo que dices y en la experiencia de encontrar pacientes que no han oído hablar de cognición. Afortuadamente trabjo con un grupo de neurólogos que le dan mucha (muchísima) importancia a la parte cognitiva tanto para el diagnóstico como para investigación. Lo malo es que el sistema sanitario va años luz por detrás. ¿Para cuándo la especialidad de neuropsicología en los hospitales? Es indignante ver a algunos psicólogos clínicos balbucear aspectos cognitivos. Pero en fin, me desvío del tema. De nuevo, felicidades por el blog. Saludos, Javi.

    • neurobase dijo:

      Hola Javier, muchas gracias por tu comentario. Me temo que esto nos ocurre a muchos neuropsicólogos y en muchas partes diferentes de España. Lo de la necesaria especialización en neuropsicología, y lo de “zapatero a tus zapatos” es otro tema que merece discusión aparte. Saludos.

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