QUEJAS COGNITIVAS SUBJETIVAS. Detección temprana de Trastornos Neurocognitivos.

QUEJAS COGNITIVAS SUBJETIVAS. Detección temprana de Trastornos Neurocognitivos.

Si están medianamente atentos a las noticias sobre demencias podrán comprobar que gran parte de los esfuerzos en la lucha contra estas enfermedades se están centrando en la detección precoz de las mismas, es decir, en intentar detectar si un paciente está comenzando o está en riesgo de desarrollar una demencia en un futuro no muy lejano. Sin embargo, parece que este esfuerzo en la detección precoz es cosa de investigadores y profesionales de la salud cognitiva y, la verdad, esto está muy lejos de ser cierto. La responsabilidad de la detección precoz debe ser estrechamente compartida por profesionales y particulares. Por muchos métodos nuevos que se inventen para la detección de demencias en fase preclínica, como análisis de sangre, saliva, o PET para amiloide, o la técnica que sea, si el paciente no está informado de que existen unos síntomas cognitivos, conductuales y emocionales que él mismo debe detectar, darle la necesaria importancia y contactar con un especialista, poco vamos a avanzar y seguiremos diagnosticando las demencias en fases moderadas, es decir, tarde. En este esfuerzo juegan un papel muy destacado los profesionales de Atención Primaria, las ausentes campañas de prevención y, por qué no, los Farmacéuticos, ¿cuántas veces no habrá oído un farmacéutico quejas cognitivas subjetivas de algunos de sus usuarios habituales? Hay determinadas enfermedades que, gracias a esfuerzos conjuntos y continuados, cuentan con un entramado bastante eficiente de detección precoz, donde gran parte de la población está bien informada y los profesionales muy sensibilizados con el tema, sin embargo,  puede que este importante objetivo se encuentre algo abandonado en lo que se refiera a las demencias. Y por qué no decirlo, al daño cerebral y las enfermedades neurológicas en general, aprovechando que el Pisuerga pasa por aquí.

No mi es intención la de alarmar a nadie con esta entrada, no se preocupe aún, por el mero hecho de tener algún lapsus de atención, memoria, o planificación no quiere decir que tenga usted Alzheimer, pero si estos lapsus persisten en el tiempo, le crean malestar, una mínima dificultad en su día a día, o le preocupan ¿Por qué no consultar con un profesional que le haga un chequeo neurocognitivo? Este profesional es el neuropsicólogo. Seguro que en su población de residencia, o cerca, tiene varios entre los que elegir aunque no lo sepa (a día a de hoy no somos muy visibles o populares). Si incluyéramos a algún cocinero famoso en una campaña de publicidad sobre las bondades de la Neuropsicología otro gallo nos cantaría. Retomando el tema… Visto en perspectiva, este modo de actuar vendría a ser lo mismo que consultar con un dermatólogo por ese lunar que tiene una pinta tan fea, es mejor ir pronto y evitar complicaciones futuras, y también alguna noche que otra dando vueltas en la cama sin pegar ojo.

El título de la entrada es “Quejas Cognitivas Subjetivas” (QCS), pero ¿A qué a qué se refieren estas quejas? Bajo este nombre se agrupan a aquellos pacientes que presentan quejas cognitivas subjetivas pero que no muestran evidencia clínica de enfermedad neurodegenerativa, ni grandes dificultades en la realización de sus tareas diarias, es decir, que notan que algo falla, que ha sufrido un cambio sutil en alguna de sus capacidades cognitivas (mentales). Como verán ustedes no empleo el término memoria, es decir, por fin se ha logrado mirar más allá de los déficits de memoria en los trastornos neurocognitivos, y se ha sustituido el concepto de “Quejas Subjetivas de Memoria” por el de “Quejas Cognitivas Subjetivas”, ampliándose quizás con ello el foco desde la Enfermedad de Alzheimer a otras demencias menos frecuentes, y además, dando cabida a la idea de que el Alzheimer no es una entidad patológica única con una expresión clínica única, si no que se trata más bien de diversos “tipos” de Alzheimer que muestran una amplia variedad de presentaciones clínicas. Es comprensible y necesario este cambio de paradigma, no todos los Trastornos Neurocognitivos Mayores (Demencias) son Alzheimer, ni todos los casos de Alzheimer se inician con pérdida de memoria, aunque sea lo más frecuente. Para facilitar la comprensión del concepto de QCS pongo unos ejemplos de las situaciones a las que puede hacer referencia:

  • Repetir dos veces la misma pregunta.
  • Olvidar recados que me han dado para mí o para otros.
  • Olvidar presentarse a citas o reuniones previamente establecidas.
  • Olvidar conversaciones de hace uno o varios días.
  • Dificultades de concentración.
  • Olvido de nombres de gente conocida.
  • Dificultades de adaptación a situaciones o tareas nuevas.
  • Dificultades a la hora de aprender habilidades nuevas.
  • Dificultad a la hora de enfrentarse a los cambios en el ambiente cotidiano.
  • Extraviar frecuentemente objetos de uso común como llaves, teléfono, monedero, etc…
  • Desorientarse en algún lugar conocido.
  • Divagar en conversaciones.
  • Presencia del fenómeno de “lo tengo en la punta de la lengua”.

Además de a los anteriores síntomas cognitivos hay que estar atento a los cambios en la conducta o en el estado de ánimo como la presencia de depresión, ansiedad, inestabilidad emocional, irritabilidad, aislamiento social, pérdida de interés o apatía. Estos síntomas son igualmente importantes a la hora de consultar con un especialista en Trastornos Neurocognitivos.  Qué bien nos viene a los neuropsicólogos tener cerca a un psiquiatra en estos casos, y viceversa. Incluso a pesar de su peculiar jerga, ayudan a que algunas piezas encajen como un guante con este tipo de pacientes.GDS

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Para hacer una  primera valoración de estas QCS (en Atención Primaria o directamente en una consulta de Neuropsicología) se puede emplear una entrevista abierta con el paciente dónde se le hacen una serie de preguntas para valorar esos lapsus cognitivos como ¿Cree usted que su memoria se corresponde con la esperable a su edad? O ¿Pierde con cierta frecuencia objetos como las llaves o la cartera? Etc… O bien, se puede emplear algún cuestionario creado para tal fin, como el Subjective Cognitive Decline Questionnaire (SCD-Q) o el Cuestionario de Fallos de Memoria de la Vida Cotidiana –Memory Failures of Everyday (MFE). Aunque mediante esta valoración inicial comiencen a objetivarse dichas quejas cognitivas aún no deben sacarse conclusiones apresuradas, ya que esto no quiere decir que alguien esté en situación de riesgo claro de padecer una demencia o que se encuentre en un estadio incipiente de Alzheimer. No, no y no, no es tan sencillo como eso. Son muchos los factores que pueden estar detrás de ese deterioro cognitivo y que habrá que estudiar con el fin de determinar su origen. Por ejemplo, podría deberse al envejecimiento normal, a la presencia de depresión o de ansiedad, al consumo de determinados fármacos o a toxicidad de medicamentos, a otros problemas de salud como los relacionados con los riesgos de enfermedad cardiovascular, a patología cerebrovascular, hidrocefalia, tumores, etc…, o a un proceso neurodegenerativo. En algunos de estos casos el deterioro cognitivo podrá revertirse si el tratamiento de la causa es factible, en otros casos el deterioro se estabilizará, y, en el peor de los casos, avanzará.

Como primera medida se podría recomendar una evaluación neuropsicológica más exhaustiva, olvídense del Test de los Siete Minutos, del CAMCOG, del Addenbrooke´s Cognitive Examination y otras pruebas por el estilo, éstas probablemente resulten poco útiles en esta fase del deterioro cognitivo (estadio GDS2), por aquello del efecto techo. Se necesita más tiempo y profundidad en la valoración neuropsicológica de la que ofrecen este tipo de pruebas. Un neuropsicólogo está preparado para diseñar e implementar una batería de pruebas neuropsicológicas adaptada a las particularidades y necesidades de cada paciente o caso en particular.

A la vez que se lleva a cabo la valoración neuropsicológica sería necesario realizar un estudio completo de hormonas tiroideas, vitamina B12, hemograma, serología, colesterol, glucemia, velocidad de sedimentación glomerular, y demás análisis que su médico estime oportuno, junto a Resonancia Magnética o Tomografía Computerizada, todo esto como mínimo. Y si fuera necesario habría que completar lo anterior con un estudio más especializado de biomarcadores relacionados con enfermedades neurodegenerativas como:

  • Medida en el LCR de las concentraciones de β-amiloide, de T-tau y P-tau.
  • Metabolismo de la glucosa por PET o SPECT.
  • Presencia de Placas seniles determinadas por PET con Compuesto de Pittsburgh (esto es difícil que se lo hagan por ahora, su uso no está aún implantado en España).progesión
  • Genotipado de APOE4.

 

 

En cuanto a la utilidad de realizar estas últimas pruebas a pacientes con QCS hay algo de controversia. Algunos estudios concluyen que no habría diferencias entre grupos controles (supuestamente sanos) y pacientes con QCS en estos biomarcadores, sin embargo, hay estudios que incluyendo un mayor número de sujetos  sí han encontrado que el uso de estos biomarcadores podría ser útil para predecir el paso de QCS a Trastorno Neurocognitivo Leve (Deterioro Cognitivo Leve) o demencia a largo plazo. Por ejemplo, pacientes con QCS pueden presentar un patrón de marcadores de betaamiloide (A42) y tau típico de Alzheimer con mayor frecuencia que la población general. En estudios con Resonancia Magnética los pacientes con QCS pueden presentar un patrón de atrofia hipocampal leve, y en estudios con PET aparece hipometabolismo en regiones parahipocampales, parieto-temporales, frontales inferiores, giro fusiforme y tálamo, aún siendo ésta una fase tan temprana del deterioro cognitivo. Esto se puede leer entre otros en el estudio DESCRIPA publicado en Lancet Neurology en 2009, y en un estudio de Rachel Mistur en J Clin Neurol 2009. Todo lo anterior también es válido para la fase Trastorno Neurocognitivo Leve (MCI en la anterior figura).

Como comenté al principio, la tendencia actual nos lleva a desplazar el foco de atención más allá del Trastorno Neurocognitivo Leve, en dirección hacia una fase previa en el curso del deterioro cognitivo como es la de Quejas Cognitivas Subjetivas. Este desplazamiento conlleva que los pacientes sobre los que se pone el énfasis son cada vez más jóvenes, ya no estamos hablando tan sólo de sujetos mayores de 65 años, sino de personas que se pueden encontrar en la quinta década de vida. Este hecho tiene unas claras y ventajosas implicaciones en la atención o intervención sobre los trastornos neurodegenerativos, ya que permitiría iniciar precozmente la instauración de Terapias Farmacológicas neuroprotectoras y de Terapias No Farmacológicas, como la intervención neuropsicológica y los programas de educación a pacientes y familiares, en fases en las que la carga lesional cerebral aún es “leve”. Es decir, los beneficios sobre la salud de pacientes y familiares podrían ser notorios, y además, el beneficio se extendería a la economía de la Sanidad Pública. A ver si aludiendo al bolsillo del Estado terminan de dar el empujón que esto necesita.

No son fáciles determinar ni la causa de un deterioro cognitivo ni el riesgo de que este evolucione a una demencia. No hay una prueba rápida, barata y fácil de aplicar para tal fin, no se puede diagnosticar una demencia mediante una prueba o una valoración de 10 minutos, ni de 20 minutos, ni de 30, ni…. Olvídense de que una prueba de saliva, de sangre, de PET, de fluidez verbal, o de memoria sea la clave para el diagnóstico precoz del Alzheimer, de Demencia Vascular, de Demencia por cuerpos de Lewy, o de Demencia Frontotemporal. Estas enfermedades son demasiado complejas como para dejarse diagnosticar con la ayuda de un sólo dato.

Ciertamente, los avances técnicos pueden acelerar y facilitar el proceso diagnóstico y la detección precoz, además de evitar algunas molestias a los pacientes, pero incluso un mismo Trastorno Neurocognitivo (demencia) puede tener un inicio y un curso diferente en cada paciente (aún compartiendo la misma patología), lo que hace que llegar a un diagnóstico diferencial y etiológico necesite de un meticuloso y completo estudio de cada caso. En ocasiones, el modo en que evolucione la sintomatología puede ser clave, por lo tanto el seguimiento y reevaluación periódica del paciente puede ser de gran ayuda, y a veces ser necesario, para llegar a un diagnóstico etiológico. Por lo tanto, la única forma de actuar frente a esta situación es mediante un enfoque interdisciplinar, que requiere la participación de un gran número de profesionales como Radiólogos, Neurólogos, Nutricionistas, Psiquiatras, Neuropsicólogos, Gerontólogos, fisioterapuetas, etc… Pero, ¿Por qué tantos profesionales? Simple y llanamente porque llegar a un posible diagnóstico etiológico (el objetivo de todo esto) es un proceso difícil y laborioso, que se puede dilatar en el tiempo, y que se hace, de forma “impepinable”, mediante el intercambio de opiniones y conocimientos entre muchos profesionales.

Hoy voy a concluir la entrada haciendo una recomendación y repitiendo una idea central. Si usted cree que algo de lo descrito aquí refleja algún aspecto de su situación actual o la de un familiar, no dude en consultar con un experto en Neuropsicología, este estará encantado de darle información sobre su situación y las posibles medidas que se podrían adoptar. Y repito, no todos los lapsus mentales son indicativos de que se vaya a desarrollar una demencia, pero si los padece, no estaría de más hacerse una revisión periódica de sus funciones cognitivas (esas grandes desconocidas).

                                                                                                                                      Fdo: neurobase

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2 respuestas a QUEJAS COGNITIVAS SUBJETIVAS. Detección temprana de Trastornos Neurocognitivos.

  1. Clara Cerdá dijo:

    Reblogueó esto en Terapia Psicológica, Clara Cerdáy comentado:
    Quejas Cognitivas Subjetivas: un paso más en la prevención y tratamiento de la demencia. Muy interesante el artículo.

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