Esclerosis Múltiple y Neuropsicología

Esclerosis Múltiple y Neuropsicología

La entrada de hoy requiere paciencia para leerla, no me he cortado mucho al escribir y ha salido extensa. De hecho, al final me he decantado por partirla y publicarla en dos capítulos, corría el riesgo de que la extensión echara para atrás a unos cuantos potenciales lectores.

Hace tiempo escribí una entrada sobre la Enfermedad de Parkinson motivado por la falta de conocimiento, atención y tratamiento de los síntomas cognitivos presentes en dicha enfermedad. Pues bien, los motivos que me llevan a escribir sobre “Neuropsicología de la Esclerosis Múltiple” no son muy diferentes de aquellos, bueno, en realidad son los mismos motivos punto por punto. Este blog no anda sobrado de repercusión, ni me quejo ni me preocupo, pero a ver si por alguna casualidad llega hasta a oídos/ojos de alguien con responsabilidad y con ganas de variar esta cansina situación de negación e ignorancia pertinaz de la incuestionable realidad ligada a las enfermedades neurológicas.

Me puse a escribir la entrada a raíz de una charla que compartí hace unos meses con usuarios y familiares de la Asociación de Esclerosis Múltiple de Jaén. He de reconocer que la conversación y debate abierto tras mi exposición pudo ser lo más interesante de la mañana. En dicho debate se compartieron y pudieron escuchar de primera mano las principales quejas que acompañan a los pacientes de Esclerosis Múltiple (EM) y sus familiares, centrándose en las ocasionadas por los síntomas cognitivos, hecho motivado por el tema tratado en aquella reunión. Según iban interviniendo pacientes o familiares comentaban cómo durante mi intervención habían ido poniéndole nombre y algo de luz a eso que notaban que les pasaba, a esas pequeñas y no tan pequeñas dificultades del día a día, de las que nadie les había hablado durante su periplo por numerosísimas consultas, tras años de luchar contra la EM. La sorpresa fue igual para todos, ellos de pronto descubrieron que se sabía de la EM mucho más de lo imaginaban, que sus síntomas eran conocidos y estaban bien descritos por los neuropsicólogos, y yo, desgraciadamente una vez más, descubrí que se sabía mucho menos de lo que imaginaba. Eso sí, de medicación sabían como para darme una lección.

En la entrada de hoy trataré de plasmar parte de mi exposición de aquella mañana. La bibliografía está sacada de Medline y SpringerLink, cruzando las palabras en inglés Esclerosis Múltiple, cognición, neuropsicología, por si alguien se anima. No la especifico, es una licencia que me tomo en este blog, esto me permite escribir de una forma más distendida y disfrutar de la escritura. Me pueden ustedes rebatir lo que estimen oportuno.

Todos conocemos más o menos la fisiopatología de la EM, que a grandes rasgos se caracteriza a nivel estructural por inflamación, desmielinización, degeneración axonal, gliosis, y a nivel funcional por bloqueos de la conducción nerviosa, hiperexcitabilidad axonal, generación de potenciales ectópicos. De todos estos acontecimientos derivan los síntomas o signos propios de la EM. Dependiendo de la fuente de la que se extraigan se incluyen unos y se excluyen otros, pero más o menos se resumen en:

  • Neuritis óptica.
  • Alteraciones motoras y/o sensitivas.
  • Mielitis transversa.
  • Vesicales e intestinales.
  • Trastornos de marcha y equilibrio-temblores.
  • Diplopía.
  • Vértigo.
  • Fatiga, debilidad.
  • Alteraciones cognitivas.EM Intervención

Pero los síntomas no acaban ahí, a poco que pregunten a un paciente se lo dice. A los ya enumerados hay que añadirle los síntomas conductuales y emocionales (depresión, ansiedad, apatía/ indiferencia, pérdida de iniciativa, pérdida de control, irritabilidad), y nunca olvidar las dificultades que todo el conjunto de síntomas crean sobre el adecuado desempeño y disfrute de las Actividades de la Vida Diaria (AVD´s). Para comprender una patología neurológica hay que mirar más allá de las cuatro paredes de la consulta, en caso contrario, sólo tendremos una visión parcial, simplista y tremendamente injusta de la enfermedad y del que la sufre. No podemos olvidar que nuestro objetivo como neuropsicólogos no se puede quedar tan sólo en el estudio e intervención sobre los déficits cognitivos, sino que se debe extender al individuo completo y su entorno, con el fin último de mejorar su calidad de vida. No es palabrería vacía de sentimiento. No nos vale de nada un individuo con una memoria de trabajo cojonuda pero que pierde su empleo por no poder afrontarlo con la suficiente solvencia, que está deprimido y que se encuentra inmerso en una dinámica familiar inestable. Leído así, parece un objetivo más que ambicioso para un neuropsicólogo, y ciertamente lo es, pero por suerte existen equipos de trabajo/neurorrehabilitación formados por profesionales con diversos perfiles sobre los que levantar los cimientos de dicha tarea. Las anteriores entradas de este blog las escribí como neuropsicólogo en solitario, ahora escribo como neuropsicólogo integrante de un equipo de neurorrehabilitación.

Voy a ir al asunto que me entretiene hoy y describir los déficits cognitivos típicos de la EM. Pero antes, ¿De dónde surgen los síntomas cognitivos en la EM? Pues haciendo un mínimo repaso a su fisiopatología se podría decir que, en última instancia, son la desmielinización y la pérdida axonal las que los generan, al provocar alteraciones en la conducción nerviosa y la desaferenciación entre las áreas corticales de asociación, y entre áreas corticales y subcorticales, como el tálamo y los ganglios basales. La EM es un excelente ejemplo para comprender el modus operandis del cerebro, al menos desde la corriente dominante actual en neurociencia. La fisiopatología de la EM ataca una de las piezas clave de la estructura y funcionamiento del cerebro, la Sustancia Blanca, parte fundamental de las redes estructurales y funcionales que lo interconectan todo y permiten ese funcionamiento en redes ampliamente distribuidas. Dicho con lenguaje de andar por casa, con el avance de la enfermedad se produce una degradación e incluso pérdida de los cables o carreteras que deberían llevar la información de una región cerebral a otra, provocando cortes, entorpecimiento o enlentecimiento de la comunicación neuronal. Y poniendo un símil, sería como cortar de forma parcial e incluso completa algunas de las carreteras que unen las ciudades de España, en el mejor de los casos podrían quedar intactas y disponibles otras vías de comunicación, pero serían menos directas, con el consiguiente rodeo y pérdida de tiempo.

Desde mi punto de vista, es decir, desde el de un neuropsicólogo, considero que los síntomas y signos cognitivos de la EM están infravalorados e infradiagnosticados, lo que no constituye ninguna novedad en la atención a pacientes con patologías neurológicas crónicas. Al comentario anterior se le podría hacer una excepción de lo más peculiar, y no es otra que los pacientes con demencias en estado avanzado, con esta población no tenemos problemas para llegar hasta ellos con programas de estimulación cognitiva (y que no falten), y además en parte con dinero público…pero de la intervención precoz en esta y otras poblaciones neurológicas, ni flores. Digno de estudio. Alguno pensará que claro, que como neuropsicólogo barro para casa, y yo le diré que obvia y meridianamente si, sólo faltaría que mirara para otro lado y no participara en levantar la liebre. Volviendo al tema, los datos que hay no son exactos, variando de una fuente bibliográfica a otra, pero coinciden en que más o menos entre el 50 o 60% de los pacientes presentarán déficits cognitivos leves, y que en un 10-20% de los pacientes el deterioro será severo, cumpliendo incluso criterios de demencia. Son unos porcentajes nada desdeñables como para que se pase de puntillas sobre ellos o como parecer sospechoso de “corporativismo neuropsicológico”. Si trasladamos estos porcentajes de presencia de deterioro cognitivo a cada uno de los tipos de EM quedarían más o menos así:

  • Progresivo recurrente: 64% de los pacientes
  • Secundaria progresiva: 53% – 66%
  • Primaria progresiva: 28% – 46%
  • Remitente recurrente: 33% de los pacientes.

No voy a entrar en detalle en cada uno de los subtipos puesto que cualquier paciente es susceptible de padecer deterioro cognitivo, y además, alargaría aún más esta entrada.

EM

Los síntomas cognitivos pueden aparecer al principio de la enfermedad, incluso cuando los síntomas motores aún no han aparecido o son leves, llegando incluso a presentarse sin un diagnóstico claro aún de EM, y una vez que aparecen tienden a empeorar con la progresión de la enfermedad. De hecho, hay estudios que apuntan a que la presencia e intensidad de los déficits cognitivos pueden ser un marcador del progreso de la enfermedad, ya que existe cierta correlación entre la carga lesional observada en Resonancia Magnética y la gravedad de los déficits cognitivos. No hago referencia a los estudios con Potenciales Evocados, pero son tremendamente útiles en EM. Detectar estos síntomas cognitivos no es tarea fácil (no hay un test de 5 minutos y 10 preguntas para tal fin) y menos cuando aún son leves, momento que sería el idóneo para intervenir sobre ellos. Se haría necesaria una valoración exhaustiva y meticulosa por parte de un profesional de la neuropsicología. Hablo en condicional, ya que es más una utopía que una realidad. En el caso de que un paciente de EM llegue a una consulta privada de neuropsicología es más que probable que ya lleve una larga progresión de la enfermedad, que sus déficits cognitivos ya no sean tan leves y lleven tiempo causando dificultades al paciente y su entorno más próximo. Porque aunque tampoco se diga, los síntomas cognitivos pueden producir pánico en quien los padece, imagínense, atentan directamente contra el núcleo de lo que somos y nos define, contra nuestra identidad, y contra nuestra capacidad de enfrentarnos al día a día de forma óptima e independiente. Independiente, lo remarco. De hecho, los déficits cognitivos pueden llegar a ser tan incapacitantes o más que el resto de síntomas de la EM.

Haciendo una revisión sobre este tema se puede comprobar que hay un posible perfil de afectación neuropsicológica o neurocognitiva habitual en pacientes de EM. Aunque ya se sabe, a la hora de enfrentarnos a un caso clínico, cada paciente es único y probablemente muestre algunos de esos déficits cognitivos pero no otros y, al mismo tiempo, con niveles de gravedad variables, no sólo diferentes de un paciente a otro, sino de una función cognitiva a otra. Es decir, se puede tener un déficit leve de memoria verbal pero moderado de velocidad de procesamiento, o al revés. En la imagen siguiente se puede observar un gráfico que ilustra la “frecuencia” con la que se encuentran afectadas diversas funciones cognitivas en pacientes de EM. Están ordenados de más frecuentes (en verde) a menos frecuentes (en gris).Gráfico EM

 

 

 

 

 

 

Últimamente me dicen que me quejo mucho y que me vuelvo más crítico cada día, será la edad. Para que esta entrada vaya más allá de la crítica a una situación nada particular, voy a incluir detalles de cada uno de estos déficits cognitivos en EM y cómo pueden afectar al día a día del paciente…pero será en la próxima entrada, que espero no tardar más de un mes en colgarla.

                                                                                                                                     Fdo: neurobase

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6 respuestas a Esclerosis Múltiple y Neuropsicología

  1. Elena Ordóñez dijo:

    Me suena, y mucho, eso de que la intervención precoz en esta y otras poblaciones neurológicas, ni flores. Añadiría que ni precoz ni …… nada. Gracias por lanzar al viento tanta verdad.

  2. cleolagos dijo:

    Tengo EM RR y me ha parecido muy interesante la entrada, coincido con casi todo lo expuesto.
    Espero el siguiente capitulo…
    Muchas gracias

    • neurobase dijo:

      Muchas gracias por tu comentario y tu paciencia para leer la entrada. Es muy importante que los pacientes estéis bien informados sobre EM, de esta forma podréis reclamar una atención más completa y justa. En la mano de los profesionales está contribuir a esa difusión del conocimiento, y en ello andamos…
      Saludos, y de nada.

  3. Andrés dijo:

    Muy buena entrada, ánimo para seguir con publicaciones tan sencillas y completas.

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