Esclerosis Múltiple y Neuropsicología II

Esclerosis Múltiple y Neuropsicología II

Continúa la entrada anterior “Esclerosis Múltiple y Neuropsicología”… Antes de entrar en materia haré hincapié en una premisa fundamental que no se debe perder de vista durante la lectura de esta entrada, y es que las alteraciones/déficits cognitivos observados en los pacientes de EM tienen un carácter individual e impredecible a priori, que responde a causas multifactoriales que deben ser debidamente estudiadas y tenidas en cuenta en cada caso particular. Vamos allá…

Velocidad de procesamiento de la información (VP).

Voy a empezar por el primero y más frecuente de ellos, el enlentecimiento en la velocidad de procesamiento de la información. Se puede considerar como la alteración más típica y omnipresente de pacientes con EM, fundamentalmente debido a la propia naturaleza de la enfermedad, es decir, a la desmielinización, que provoca una disminución en la velocidad de propagación del impulso nervioso; y a la pérdida axonal, que provoca la desaferenciación o pérdida de vías nerviosas de comunicación directa entre diversas regiones cerebrales.

En general, en estos pacientes se podrá observar que:

  • Son más lentos en la realización de cualquier tarea o actividad.
  • El tiempo de respuesta a un estímulo se encuentra disminuido.
  • Necesitan más tiempo para comprender lo que tienen que hacer.
  • Aumenta el tiempo necesario para tomar decisiones.

Lo anterior se puede traducir en dificultades por ejemplo a la hora de freír unos boquerones. Si estamos cognitivamente lentos puede ocurrir que pongamos el aceite a calentar, preparemos la harina, saquemos los boquerones, los enharinemos y cuando vayamos a echarlos en la sartén el aceite está ardiendo. Esta lentitud se puede solventar en parte mediante una buena planificación, y con paciencia. O durante una conversación, si nos dicen: “hay que traer de la caja de herramientas el martillo, los alicates, los guantes, un destornillador y unos cuantos tornillos”, si tenemos una velocidad de procesamiento lenta, cuando aún estemos procesando las dos o tres primeras herramientas que hay que recordar, las últimas no serán procesadas y no las recordaremos. No es que sea un problema de memoria, es que ni siquiera han pasado el filtro de la atención.

Parece un síntoma leve o con escasa repercusión sobre la vida de los pacientes, pero nada más lejos de la realidad, este enlentecimiento puede afectar al correcto funcionamiento de otras funciones cognitivas y al correcto desempeño de las Actividades de la Vida Diaria (AVD´s). Existen un par de modelos sobre este último asunto, el modelo Relative Consequence, que trata de explicar esta relación entre el enlentecimiento en la VP y el deterioro de otras funciones cognitivas, y el modelo Independent Consequence, que dice que la VP no se relaciona con el desempeño del resto de funciones cognitivas. Probablemente no sea una situación de todo o nada y ambos tengan su parte de razón, aunque por mi experiencia me decanto porque la velocidad de procesamiento es clave en el correcto funcionamiento del resto de funciones cognitivas, y muy concretamente en la memoria. Voy a incluir una referencia bibliográfica por resultar de lo más ilustrativa de la realidad, no sólo de pacientes con EM sino de pacientes neurológicos en general.

cuidadores

Memoria

La memoria es la otra función cognitiva que más frecuentemente se encuentra afectada en pacientes de EM, aunque en realidad a veces esta afectación de la memoria puede no ser primaria, sino consecuencia del déficit en otras funciones cognitivas como la atención, las funciones ejecutivas o el mismo enlentecimiento en la VP. Pero no hay que alarmarse, para desentrañar estas relaciones entre funciones cognitivas alteradas y conservadas está la neuropsicología y los neuropsicólogos. El cerebro funciona así y así trabajamos con él. Con la memoria, y en realidad con el resto de funciones cognitivas que voy a exponer hoy, ocurre lo mismo que con la VP, es decir, que nos encontramos con que estas funciones cognitivas superiores están sustentadas por amplias redes cerebrales funcionales y estructurales (atrás quedó el localizacionismo, ¡Alabada sea la ciencia y el progreso!), por lo que son vulnerables al deterioro de las vías de comunicación nerviosas (los axones) que conectan los diversos nodos o regiones cerebrales que les subyacen, a las funciones cognitivas.memoria

Los déficits en memoria no son tan fáciles de describir como los de la velocidad de procesamiento, son algo más complejos debido a que la memoria no es la memoria sino las memorias, como por ejemplo, la memoria inmediata, demorada, declarativa, semántica, episódica, procedimental, retrógrada, anterógrada, prospectiva, etc… más lo que nunca debemos olvidar al trabajar con la memoria, sus fases: fijación, consolidación, y recuperación. En realidad también hay distintos tipos de VP, pero no voy a complicar más esta entrada. Para un neuropsicólogo (y para los intereses de nuestro paciente) no basta con decir que existen déficits de memoria, “tiene usted una Dismnesia” (¡Alabada sea la ciencia y el progreso!, de nuevo), ya que no todos los tipos de memoria se encuentran afectados, ni afectados por igual. En concreto, parece haber acuerdo en que los pacientes con EM tendrían dificultades de memoria inmediata y en los procesos de fijación o codificación, lo que conllevaría que se necesite más tiempo y ensayos (repeticiones o repasos) para adquirir el mismo volumen de información que los sujetos “sanos”, pero una vez memorizado el material no tienen tantos problemas en las fases de consolidación y recuperación de la información. No obstante, algunos estudios también indican que podrían existir dificultades en la recuperación de la información más allá de los ocasionados por la codificación “ineficiente”. Esta última hipótesis sobre el funcionamiento de la memoria en pacientes de EM toma fuerza, pero no voy a entrar en más controversia aquí. En la siguiente figura se representan los resultados de un estudio, en ella se puede observar el número de ensayos que necesita un grupo de pacientes de EM frente a un grupo de sujetos sanos para aprender la misma cantidad de información. Es decir, los pacientes de EM, recuerdan bien, pero deben leer o repasar más veces la lista de la compra antes de ir al supermercado, sin embargo, una vez allí recordarán medianamente bien la lista aprendida. Digo medianamente bien, porque quién no olvida de vez en cuando comprar las galletas, o la leche, o un par de cosas al ir a la compra. Vaya a hacer la compra con una lista escrita, si puede ser bien organizada por tipos de productos, déjela en el bolsillo mientras compra, y antes de ponerse en la cola de la caja revise si se le olvida algo. Esto no es la solución definitiva para los problemas de memoria, pero unos cuantos gestos como este ayudan con aquello de lo que no se usa se “estropea”.

En cuanto a la memoria visoespacial el perfil es ligeramente diferente, ya que si se podrían encontrar déficits en las fases de fijación, de consolidación, y de recuperación. Siendo la frecuencia de los déficits en memoria visual mayor que en memoria verbal.gráfico

Este perfil mnésico (si es que se puede llamar así) traducido al día a día vendría a ser algo como:

  • Problemas para aprender nueva información y para recordar hechos recientes.
  • Dificultad para recordar lo leído, una conversación o lo que se vio en la televisión el día anterior, olvidar dar recados.
  • Dificultad para recordar dónde he dejado tal o cual objeto, es decir, se pierden objetos a menudo.
  • Olvidar citas con los médicos, tomar la medicación, dónde he dejado la medicación… Mantener las cosas ordenadas es muy importante.

Sin embargo:

  • No hay problemas para recordar las habilidades adquiridas como montar en bicicleta, hacer café…
  • Tampoco hay problemas para acceder a los conocimientos generales, ¿cuál es la capital de París?
  • Se pueden recordar bien las cosas del pasado remoto como el nombre de nuestro colegio, o del profesor de EGB.

Atención

De nuevo nos encontramos con que no sólo tenemos un tipo de Atención, siendo una función cognitiva que da más de un quebradero de cabeza a teóricos de la neuropsicología por su complejidad estructural y funcional. Para simplificar, nos centraremos en la atención desde el punto de vista clínico de la neuropsicología, así podemos diferenciar el arousal, la atención focal, sostenida, selectiva, alternante, dividida. Aunque ya que estamos podríamos añadirles los factores implicados en el control atencional como son la flexibilidad cognitiva, el control de la interferencia y la memoria operativa, más la velocidad de procesamiento de la información. En la siguiente figura podemos ver la neuroanatomía más básica de la atención.atención

Si un paciente tuviera afectados todos los subtipos de atención enumerados más arriba evidenciaría problemas cognitivos bastante serios, seguramente causados por un daño cerebral nada desdeñable. Pero en la EM, y no es que esta sea desdeñable, lo más común es que se presenten dificultades en la atención sostenida y en la selectiva.

¿En qué se traducen estos déficits atencionales? Pues los de atención sostenida están detrás de esas dificultades que aparecen cuando se debe mantener por un tiempo prolongado la atención, como por ejemplo ante una conversación larga y exigente, o ante el visionado de una película, o mientras se conduce. Y los de atención selectiva son los que se relacionan con el hecho de que nos distraigamos con cualquier cosa que ocurra a nuestro alrededor mientras hacemos una actividad, es decir, la que se relaciona con la distractibilidad. Por ejemplo, imaginemos que mientras leemos un libro tranquilamente pasa un coche por la calle frente a nuestra ventana, alguien anda por el pasillo de casa, o pasa una mosca volando, y en ese momento levantamos la vista del libro para ver qué es eso que esa pasa por allí…nos hemos distraído, toca volver a ver por dónde nos hemos quedado leyendo y retomar la lectura.

La atención se suele caracterizar como una función cognitiva jerárquica donde los niveles superiores o más complejos engloban o se construyen basándose en los menos complejos (pero, obviamente, todos son importantes). Hace un momento hemos descrito los niveles “intermedios” de la atención, como son la sostenida y selectiva, luego teniendo en cuenta esta estructuración jerárquica, podríamos sospechar que consecuentemente a la alteración de estas se resentirá en algún modo la ejecución de tareas que requieren de la participación de los niveles superiores o más complejos de la atención, como la alternante, dividida, flexibilidad cognitiva, control de la interferencia y la memoria operativa.

Funciones ejecutivas

Sobre las funciones ejecutivas (FFEE) se han propuesto muchas definiciones, clasificaciones y modelos explicativos. No nos vamos a complicar hoy con ellas, así es que voy a ir al bulto. Las FFEE son las habilidades implicadas en la generación, la ejecución, y el reajuste de conductas dirigidas a metas. La habilidad para la resolución de problemas, el razonamiento, y la previsión de consecuencias de nuestras conductas. O las capacidades que nos permiten desenvolvernos con creatividad y eficacia en un mundo complejo y cambiante. Con esto quedan más o menos definidas.

Tbla FFEE

Componentes de las Funciones Ejecutivas. Tomado del Manual de Neuropsicología de Tirapu, Maestú y Ríos.

Estas FFEE están constituidas por una serie de subcomponentes que, según el autor o modelo teórico al que se recurra usted, podrán variar medianamente. Aquí para no variar recurro a un modelo explicativo que ofrece una visión integradora, el de Tirapu et al, que propone que los principales componentes de los procesos ejecutivos son los que aparecen en la siguiente tabla extraída de su manual de neuropsicología (gracias también por la imagen de la anatomía):

FFEE

Neuroanatomía muy básica de las Funcione Ejecutivas

A estas alturas de la entrada ya podrán ustedes imaginarse lo que voy a decir, que no todos los componentes de las FFEE se encuentran afectados o afectados en igual grado, y, efectivamente, están en lo cierto. Los componentes más comúnmente citados como alterados en pacientes de EM son la planificación, la fluidez verbal, el razonamiento abstracto, la memoria de trabajo verbal y la flexibilidad cognitiva.

Si traducimos estos déficits en el funcionamiento ejecutivo a dificultades en la realización de tareas del día a día quedaría algo así:

  • Decremento de la espontaneidad, la productividad, lentitud, y falta de iniciativa para hacer actividades del día a día. No confundir con depresión, un paciente de EM puede estar deprimido como cualquier otra persona, pero estos signos son causados por disfunción ejecutiva.
  • Dificultad para cambiar de ideas o de conducta, es decir, hay perseveración y rigidez mental, dificultades para generar pensamientos o ideas alternativas durante el curso de una tarea. Dificultad para adaptarse a los cambios.
  • Autoconciencia deficiente, incapacidad para percibir los propios errores, de apreciar o anticipar el impacto de las conductas de uno mismo tendrán sobre los otros.
  • Dificultad para planificar o mantener conductas dirigidas a una meta, dificultad para desarrollar y mantener estrategias de resolución de problemas.

O en un ejemplo más concreto, imagínense una situación cotidiana como sería cambiar la ropa de verano por la de invierno en nuestro armario, teniendo además poco espacio en el mismo. Esta es una situación que a más de uno nos cuesta, requiere de iniciativa, planificación, secuenciación ordenada y lógica de los pasos a seguir, mantenerse atento/centrado en hacer y terminar la tarea, supervisión de lo realizado, capacidad de toma de decisiones, y ser capaces de realizar posibles cambios de estrategia sobre la marcha para ajustar nuestros actos al objetivo propuesto y la consecución de la meta, esto es, meter toda esa ropa que tenemos en un espacio en el que cabe justita, justita. Y por último, se requiere constatar que el trabajo se ha finalizado con éxito, o de la mejor forma posible. No voy ni a hablar de la necesidad de participación de las funciones ejecutivas para hacerle una reforma profunda a la cocina de casa, imagínense. Las funciones ejecutivas también son necesarias para afrontar situaciones inesperadas, aquellas que rompen nuestra rutina, ayudándonos a rescatar y/o readaptar esquemas de comportamiento empleados en situaciones parecidas y que nos condujeron al éxito. O bien, ayudándonos a crear nuevos esquemas, recuperando y combinando otros ya consolidados con el fin de generar una respuesta completamente nueva y adaptada a la situación actual.

Lenguaje

Por lo general, los pacientes de EM no parecen tener problemas de lenguaje o de comunicación, excepto cuando nos encontramos con pacientes en situación de mayor gravedad, que si pueden presentar dificultades en la denominación y la comprensión. Cuando se habla de los déficits de lenguaje en EM se suele hacer referencia a posibles problemas de fluidez verbal. No obstante, existe un acuerdo generalizado en considerar esta disminución de la fluidez verbal como consecuencia del enlentecimiento en la velocidad de procesamiento de la información, de dificultades en la recuperación de la información, y/o de déficits ejecutivos, más que de problemas de lenguaje propiamente dichos. Esto se considera así en EM, en otras poblaciones clínicas y en sujetos “sanos”.

 

Funciones visoespaciales

Las funciones visoespaciales son menos conocidas fuera del círculo profesional, al menos su nombre, pero no por ello son poco o menos importantes, sin ellas estaríamos perdidos, literalmente, en un mundo en 3D, e incluso en 2D. Las funciones visoespaciales son aquellas que nos permiten desenvolvernos, comprender y manejar el espacio en el que vivimos. Son necesarias para la percepción de la distancia y la profundidad, para realizar un rastreo visual y localizar objetos en el espacio, para percibir las relaciones espaciales entre objetos, o entre nosotros y cualquier objeto, e incluso para hacer un repaso o reconstrucción mental de cualquier espacio o lugar conocido. En pacientes de EM parece que estas funciones están alteradas, más allá de una posible afectación visual primaria, aunque los datos parecen ser algo contradictorios. En cualquier caso, la afectación de esta función tendría repercusiones en el día a día, por ejemplo, tropezar al subir un escalón, al no calcular bien la distancia a la que nos encontramos de él, o la altura del mismo (más allá de las dificultades motoras). También nos llevaría a tener dificultades a la hora de conducir, ya que se deben calcular distancias, movimientos relativos de otros objetos o personas a nuestro alrededor, o frenar a tiempo para no chocar con el coche parado delante nuestro en un semáforo. Son sólo dos ejemplos de cómo se vería afectada nuestra relación con nuestro entorno, hay muchos más, pero creo que son suficientes para hacernos una idea de la importancia de las funciones visoespaciales a la hora de relacionarnos con nuestro entorno.

visoespaciales

Neuroanatomía muy básica de las funciones visoespaciales

Bien, hasta aquí la descripción del perfil cognitivo de pacientes con EM, pero para acabar me gustaría que hiciéramos un ejercicio de imaginación, cojamos todas estas funciones cognitivas, con sus más y sus menos, metámoslas en un saco junto a las dificultades motoras, físicas, emocionales, y el dolor que acompañan a los pacientes de EM, y podremos hacernos una idea, tan sólo una ligera idea, del impacto que la EM tiene en el día a día de quien convive con ella, tanto en el paciente como en el entorno familiar.

Aunque el objetivo de la entrada es describir las dificultades en el día a día que pueden acarrear las alteraciones en el funcionamiento cognitivo, ni mucho menos esto se acaba aquí. No hay que resignarse a vivir con ellas sin más, ya hay abundante bibliografía y trabajo clínico diario que nos dice que un buen programa de neurorrehabilitación cognitiva es beneficioso para los pacientes de EM, ayudando a mitigar o paliar en cierta medida estos déficits, o al menos parte de las molestias que acarrean. Así es que, qué haría un neuropsicólogo ante un caso de EM, pues hacer una evaluación cognitiva, conductual y emocional, una valoración global del impacto de la enfermedad en la vida del paciente y el núcleo familiar, valorar los recursos y medios disponibles para hacer frente a la EM, definir unos objetivos de rehabilitación, y establecer el plan de intervención. Y si todo esto lo hace encuadrado en un equipo de neurorrehabilitación, pues como comprenderán ustedes, nuestro trabajo (el del neuropsicólogo) coge más lustre y fundamento. Aquí si voy a incluir un enlace de una revisión Cochrane sobre rehabilitación: http://www.cochrane.org/es/CD009131/rehabilitacion-neuropsicologica-para-la-esclerosis-multiple

No obstante y aún así, los déficits cognitivos en pacientes con Esclerosis Múltiple siguen siendo ignorados, no informados, no tratados y dejados campar a sus anchas por las vidas de los pacientes. Habiendo como hay neuropsicólogos formados y con capacidad para ayudar a estos, y otros pacientes…Un despropósito.

                                                                                                                                      Fdo: neurobase

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