Evaluación neuropsicológica: una revisión

Javier Tirapu Ustarroz y yo (Ángel Martínez Nogueras) hemos escrito este articulo sobre la evaluación neuropsicológica que, después de considerar ambos si enviarlo a alguna revista o bien divulgarlo en las redes sociales hemos considerado divulgarlo por este medio para facilitaros a todos el acceso al mismo. Esperamos que os podamos aportar algunas ideas que, sobretodo, os sirvan para la práctica clínica. Un afectuoso saludo.

En este enlace se puede descargar libremente el artículo.

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Martínez-Nogueras A, Tirapu-Ustárroz, J . (26 de junio de 2019). neurobase.wordpress [Entrada en un blog]. Recuperado de https://neurobase.wordpress.com/wp-admin/edit.php?category_name=evaluacion-neuropsicologica

 

Evaluación neuropsicológica: una revisión

Autores: Ángel Martínez Nogueras, Javier Tirapu Ustárroz

Resumen
La evaluación neuropsicológica es la piedra angular sobre la que se asienta la labor de los
profesionales de la neuropsicología, y, como tal, requiere una constante revisión e integración de sus fundamentos clásicos con los nuevos conocimientos que surgen a la luz de la fructífera relación entre la neuropsicología y otras ramas de la neurociencia. Sus campos de actuación y sus objetivos se amplían haciéndose más ambiciosos cada día, y no sólo en cuanto al tipo de patologías que estudia, si no que atraviesa el límite de las consultas y asume como objeto de estudio al sujeto en toda su globalidad, incluido su entorno más próximo.

Palabras clave: Neuropsicología. Evaluación. Procesos. Conectividad. Funcionalidad.

Introducción

Todos convendremos en que una de las funciones principales de un neuropsicólogo clínico es llevar a cabo una adecuada evaluación neuropsicológica (entiéndase del perfil cognitivo,
conductual y emocional) del paciente. De hecho, un porcentaje muy relevante de demandas al neuropsicólogo clínico no es otra que encomendarle una evaluación neuropsicológica a pacientes en los que se intuye una afectación de sus procesos cognitivos, emocionales y de conducta (aquí hemos de señalar que ya sean pacientes que padecen un trastorno neurológico o mental ya que ambos convergen en que el sustrato donde se asientan esas alteraciones -y no confundir con causa no es otro que un órgano denominado cerebro y por ende, una alteración del funcionamiento
cerebral). Partiendo de esta función básica del neuropsicólogo, la evaluación neuropsicológica se suele definir como el examen amplio de las funciones cognitivas, conductuales y emocionales del paciente. Sin embargo, esta definición no refleja el alcance real y necesario de la misma. La evaluación neuropsicológica debe entenderse como la llave que abre la puerta a la comprensión de las dolencias y necesidades de nuestro paciente, al reconocimiento de aquellas condiciones derivadas de una lesión cerebral que alteran su calidad de vida y su capacidad para desenvolverse de forma independiente y funcional en las actividades del día a día. Se trata de un proceso de observación, indagación, comprensión y toma de decisiones acerca del estado global del paciente,
tomando en consideración variables cognitivas, conductuales, emocionales, médicas,
sociodemográficas, socioculturales y biológicas. Por tanto, desde una perspectiva más amplia, la evaluación neuropsicológica se podría definir como el proceso de valoración del estado cognitivo, conductual y emocional y su relación con la independencia funcional y la calidad de vida del paciente y del núcleo familiar.

Objetivos de la evaluación neuropsicológica

Tradicionalmente la evaluación neuropsicológica ha estado restringida al ámbito del daño cerebral sobrevenido (ictus y traumatismo craneoencefálico) y las demencias como sujetos de estudio y el objeto reduccionista de estudio se centraba en determinar los déficits cognitivos causados por la lesión cerebral, y, basándose en una neuropsicología puramente psicométrica, obtener un perfil cognitivo que pudiera conducir a una clarificación diagnóstica basada en criterios algorítmicos puramente categoriales. Sin embargo, actualmente, y debido a diversos motivos que posteriormente comentaremos, la neuropsicología como disciplina, cuyo objeto de estudio no es otro que la relación entre cerebro y conducta, ha modificado sustancialmente su marco conceptual, y su avance en ese su objeto de estudio es vertiginoso y ya comienza a ser habitual que este profesional sea demandado para evaluar a pacientes afectados por patologías tan variadas como la Esclerosis Múltiple, Parkinson, trastornos mentales como la Esquizofrenia y el Trastorno Obsesivo Compulsivo, enfermedades como la Fibromialgia, las cardiopatías, la enfermedad renal crónica, las enfermedades sistémicas en general, o los trastornos del neurodesarrollo. Si reflexionamos, tal vez estemos acercándonos a las auténticas aplicaciones e implicaciones del modelo bio-psico-social de los trastornos mentales propuesto por Engel y al que todos nos adherimos y declaramos su plausibilidad (aunque en la práctica esa declaración queda en la mayoría de los casos en una intención sin acción) pero no ha logrado llegar todavía a la práctica clínica (Engel publicó su artículo en 1977, es decir, hace 42 años).
Además de la inclusión de nuevas poblaciones como objeto de estudio, también se debe destacar que los fines de la evaluación neuropsicológica se han ampliado más allá del mero diagnóstico y localización de la lesión. Aunque, en realidad, ya desde la creación de las primeras pruebas neuropsicológicas se cuestionó la existencia de una relación directa entre test y localización cerebral, afirmándose por aquellos tiempos (en la década de los 50´s del siglo XX) que una ejecución deficitaria en el Trail Making Test podía ser consecuencia de lesiones localizadas en muy diversas regiones cerebrales (Reitan, 1958). Recientemente, Burguess y Stuss (Burgess & Stuss, 2017) vuelven a recordarnos esta falta de relación, remarcando que la evidencia de asociación entre la ejecución en nuestros test de funciones ejecutivas y las lesiones en el lóbulo frontal puede ser incluso más inconsistente de lo que hayamos podido sospechar, siendo necesario encontrar nuevas vías de evaluación de las funciones ejecutivas. En esta misma línea se han publicado otros trabajos que avalan esta idea, revelando que la asociación entre los test de evaluación de funciones ejecutivas y su sustrato neuroanatómico se extiende más allá del córtex prefrontal, repartiéndose a lo largo de otras regiones extrafrontales, como el giro temporal inferior derecho, giro temporal medio/superior derecho, el cuneus/precuneus izquierdo, el cerebelo, o grupos de fibras como el fascículo longitudinal superior izquierdo y derecho, y la radiación talámica anterior izquierda (Gilbert, Gonen-Yaacovi, Benoit, Volle, & Burgess, 2010; Koziol et al., 2014; Smolker, Friedman, Hewitt, & Banich, 2018). Quizás, guiados hasta ahora por un limitado conocimiento sobre el cerebro, hallamos caído en un vano intento de encajar, de una forma extremadamente simple, dos niveles de explicación muy complejos, como son, estructura y función cerebral. Hoy día, la combinación de datos aportados por las nuevas técnicas de neuroimagen que estudian la conectividad cerebral funcional junto a los datos ofrecidos por la neuropsicología, nos permiten reconceptualizar la relación entre estructura y función cerebral. En este nuevo escenario se dibuja un sistema donde la realización de cualquier conducta pone en marcha múltiples procesos cognitivos, que están sustentados por múltiples regiones cerebrales superpuestas y funcionalmente flexibles insertadas en amplias redes cerebrales integradoras (Corbetta, Siegel, & Shulman, 2018; Yeo et al., 2015). Al extrapolar estos nuevos conocimientos a la práctica clínica diaria queda en desuso la noción tradicional que nos hacía prever déficits concretos asociados a un daño cerebral focal, dando paso a una aproximación basada en la idea del conectoma humano denominada lesion network mapping que, aunando los conceptos de localización, conectividad, desconexión y diásquisis, nos revela el hecho de que el daño en cualquiera de las vías o nodos (hubs) que participan en una red cerebral puede desencadenar tanto su disfunción parcial como completa, alterando así la función que sustenten, e incluso, que lesiones en diferentes regiones cerebrales pueden ocasionar el mismo déficit funcional como resultado de la alteración de la red cerebral que las conecta (Fox, 2018; Price, 2018).
Sin embargo, y a pesar de todo lo anterior, aún quedan muchas cuestiones por resolver en lo referente a los estudios de conectividad cerebral funcional, ya que, aunque estos suponen un indudable avance en el conocimiento de la relación entre cerebro y conducta, las limitaciones propias de la tecnología empleada y las concernientes a lo poco que aún conocemos de la complejísima conectividad cerebral, hacen que debamos ser muy cautos a la hora de interpretar los resultados obtenidos mediante los estudios de neuroimagen. Para ejemplificar a este hecho, Mesulam (Mesulam, 2012) hace referencia al Mito de la Caverna de Platón, y propone que quizás con los estudios de conectividad funcional tan sólo estemos viendo las sombras de la conectividad cerebral reflejadas en nuestros aparatos de medida, es decir, observamos la realidad tan sólo de forma indirecta, y puede que esta sea mucho más compleja e ininteligible de lo que podamos estar rozando a conocer. No obstante, lo anterior no significa que no debamos seguir contando con este tipo de técnicas, todo lo contrario, tan sólo debemos afinar más en el diseño e interpretación de los estudios. Y, concretamente, es en este punto donde la neuropsicología puede jugar un papel ideal en su relación con las técnicas de neuroimagen, por ejemplo, mediante la creación de protocolos de estimulación consistentes en tareas particulares que nos permitan aislar procesos cognitivos de interés de todos los demás que participan en la ejecución de dichas tareas.
En realidad, podemos ir un poco más allá en esta idea de redes cerebrales funcionales y trasladarla a la cognición, planteando un modelo de conectividad cognitiva. Como ocurre con todas las representaciones y clasificaciones de sistemas complejos que propone la ciencia, estas tratan de ser una “replica predictiva de la realidad” a la que pretenden representar. A falta de un modelo general de la cognición, y, posiblemente por motivos de operatividad y de la dificultad inherente al concepto, nos hemos dedicado a su estudio dividiéndola en parcelas “conceptualmente manejables”, para después tratar de unir dichas partes en un todo coherente y generando constructos teóricos que nos ayuden a explicar los diferentes procesos que componen la cognición humana. Este enfoque ha dado sus frutos y nos ha permitido sentar las bases de la comprensión de la cognición. Sin embargo, puede que estemos alcanzando los límites de lo que los modelos teóricos parcelados por funciones cognitivas aisladas nos puedan ofrecer. Sabemos que los elementos constituyentes de la cognición, es decir, las funciones cognitivas, son absolutamente interdependientes, no se pueden aislar las unas de las otras, y su funcionamiento está íntimamente interconectado por procesos cognitivos comunes compartidos entre ellas. Por ejemplo, los procesos de codificación, consolidación y recuperación de la memoria no se pueden llevar a cabo si los procesos atencionales no operan a un nivel de funcionamiento adecuado, o sin la participación de procesos ejecutivos como la recuperación, la supervisión de la recuperación, la inhibición o la codificación, relacionados con las estrategias que empleamos para el recuerdo de información, e incluso, sin la velocidad de procesamiento de la información y la percepción. Cada uno de esos procesos cognitivos participan en varias funciones cognitivas a la vez, atención, memoria y ejecutivas, ajustando y variando su peso relativo dentro de cada una de ellas según las exigencias de la tarea en curso. Es decir, se eliminan los límites entre funciones cognitivas y se sustituyen por una red de procesos cognitivos, a modo de nodos (hubs) interconectados, que participan simultáneamente y de forma flexible en la cognición, creando un sistema continuo y global de procesamiento de la información y de ejecución de respuestas cognitivas y motoras. La puerta que conduce al cambio de perspectiva en la evaluación y rehabilitación neuropsicológica ya está abierta, ahora, a los neuropsicólogos, nos toca cruzar su umbral.
Volviendo a los objetivos de la evaluación neuropsicológica, podemos explicitar, por un lado, un objetivo general, que sería identificar las consecuencias conductuales, cognitivas y emocionales de la disfunción cerebral, mediante el análisis detallado de los procesos cognitivos preservados y alterados, y la forma en que estos interfieren en la capacidad del paciente para desenvolverse de forma funcional e independiente en su vida cotidiana. Y, por otro, unos objetivos específicos extraídos a partir de los puntos comunes de propuestas realizadas por diversos autores (Blázquez-Alisente, 2012; Lezak, 2012; Maruish, 2004; Muñoz Céspedes, Muñoz López, Tirapu Ustárroz, & Vázquez Valverde, 2008; Perea Bartolomé & Ardila, 2014; Prigatano & Pliskin, 2003; Vanderploeg, 2011), que serían:
• Identificar, describir y cuantificar los aspectos cognitivos, emocionales y conductuales alterados e intactos en un sujeto con disfunción cerebral.
• Contribución a la detección precoz de las alteraciones cognitivas, emocionales y conductuales asociadas a procesos neurodegenerativos y trastornos del neurodesarrollo.
• Elaboración del perfil neuropsicológico y del diagnóstico sindrómico, que contribuyen al diagnóstico diferencial y etiológico del deterioro cognitivo, en colaboración con profesionales de la neurología, neuropsiquiatría, y la neuropediatría.
• Establecer medidas de línea base que ayuden tanto a monitorizar la evolución del estado del paciente como a evaluar la eficacia de la rehabilitación o las intervenciones (farmacológicas y no farmacológicas).
• Planificación del programa de rehabilitación neuropsicológica y establecimiento de los objetivos del mismo, desde una perspectiva individualizada en función de las necesidades e intereses únicos de cada paciente.
• Contribuir a establecer un pronóstico de evolución, si fuese posible.
• Determinar el impacto de los déficits cognitivos, emocionales y comportamentales sobre los aspectos sociales, laborales, familiares y personales, y la repercusión sobre la independencia funcional y la calidad de vida.
• Extraer información útil en la que basar el apoyo y consejo a pacientes y familiares sobre actividades de la vida diaria del paciente.
• Investigación clínica y ampliación del conocimiento de las relaciones entre cerebro y conducta.
• Aportar información para la toma de decisiones en contextos forenses y peritaciones judiciales.
• Contribuir en la toma de decisiones, la planificación y la puesta en práctica del trabajo de los equipos de neurorrehabilitación. Fomentando el enfoque transdisciplinar en la neurorrehabilitación, frente al multidisciplinar e interdisciplinar.

Proceso de evaluación neuropsicológica.

La evaluación neuropsicológica es un proceso vivo, complejo, cargado de emociones y marcado inevitablemente por la relación personal entre terapeuta y paciente, por eso, nada más lejos de la realidad que pensar en la evaluación como un intercambio de información automático y frío, reducido a la mera aplicación mecánica de una batería de test o pruebas objetivas, cuyos resultados numéricos sean nuestra principal fuente de información para la toma de decisiones clínicas.
Decía Lezak (2012) que un neuropsicólogo debe de poseer cualidades de psicómetra, y es cierto, pero igualmente necesita tener una buena capacidad de observación y de razonamiento clínico, ya que la evaluación ofrece la posibilidad de recoger información tanto cuantitativa como cualitativa, por lo que si caemos en el error de basar nuestro diagnóstico en datos puramente psicométricos estaremos dejando escapar una valiosa oportunidad, además de no cumplir con la finalidad de la evaluación, que no es otra que conocer y comprender al paciente que tenemos frente a nosotros. Como contrapunto, es fundamental adoptar una actitud reflexiva y de observación minuciosa durante todas las sesiones de evaluación, ya que esto nos permitirá recoger información extra de las reacciones conductuales, emocionales y cognitivas del paciente ante las diversas preguntas, situaciones o tareas que le propongamos, así como de su forma de realizarlas. De hecho, la observación es un método muy útil para identificar en nuestro paciente conductas como infantilismo, agresividad, frustración, ansiedad, depresión, apatía, desinhibición, impulsividad, e incluso para valorar el estado de alerta, el lenguaje espontáneo, la presencia de estereotipias, o el nivel de actividad motora. Por ejemplo, durante el proceso de evaluación nos interesa anotar el grado de cooperación, el interés y la motivación mostrada, si recuerda bien las normas de la prueba, si hay impulsividad o precipitación en las respuestas, si planifica y organiza bien la realización de la tarea antes de llevarla cabo, si detecta sus propios errores y los corrige (metacognición), o si es capaz de generar estrategias y alternativas diferentes cuando las que acaba de emplear son infructuosas. Es decir, no sólo debemos conformarnos con la puntuación total de un test o con el registro de los aciertos y errores, debemos descubrir la naturaleza de los mismos y conocer las estrategias cognitivas que el paciente emplea durante la realización de las pruebas, con el fin de describir cuadros sindrómicos y trastornos neuropsicológicos particulares. Este enfoque de la evaluación, conocido como Boston Process Approach e iniciado por Edith Kaplan hace unas tres décadas, está cobrando un renovado interés entre los profesionales de la neuropsicología, si es que alguna vez se perdió (Kaplan, 1988; Libon, Swenson, Ashendorf, Bauer, & Bowers, 2013; Milberg, Hebben, Kaplan, Grant, & Adams, 2009).
Ejemplifiquemos el anterior punto de vista mediante el Test de Aprendizaje Verbal España Complutense (TAVEC) (Benedet & Alejandre, 1998), una prueba ampliamente utilizada para valorar la memoria verbal, y que, a su vez, ofrece valiosa información sobre qué procesos cognitivos (fijación, aprendizaje, consolidación, codificación, supervisión y monitorización, recuperación y reconocimiento de la información) pueden estar mediando en los posibles errores en el recuerdo del paciente, ayudando así a discernir si el patrón clínico de alteración de la memoria es predominantemente hipocámpico o ejecutivo (Luna Lario, Peña Lasa, & Ojeda del Pozo, 2017). Esta distinción es muy útil a la hora de realizar un posible diagnóstico diferencial entre demencias en sus fases iniciales. Por ejemplo, tanto la Enfermedad de Alzheimer como la Demencia por Cuerpos de Lewy se caracterizan, entre otras cosas, en que sus etapas leves o prodrómicas pueden cursar con deterioro de la memoria episódica. Sin embargo, los pacientes con Demencia por Cuerpos de Lewy muestran las dificultades en el momento de la recuperación de la información, mejorando su rendimiento mediante el empleo de claves y el reconocimiento de la información previamente presentada. Además, cometen pocas intrusiones en el recuerdo. Este patrón de déficit amnésico sugiere una alteración de los procesos de codificación y recuperación de la información, frente al déficit en almacenamiento y consolidación habitualmente observado en los pacientes con Enfermedad de Alzheimer (Petrova et al., 2016).
Precisar detalladamente el perfil cognitivo, emocional, conductual y social de nuestros pacientes debe ser uno de los fundamentos de nuestro trabajo, pero no sólo porque resulte absolutamente necesario para emitir un diagnóstico sindrómico o neuropsicológico preciso, o para planificar con ciertas garantías una rehabilitación neuropsicológica personalizada, sino, porque de la neuropsicología se espera que algún día sea capaz de concretar los perfiles neuropsicológicos particulares que caracterizan a cada una de las enfermedades neurodegenerativas desde sus fases prodrómicas e, incluso, preclínicas, facilitando así su diagnóstico precoz y diferencial, hecho para el que la concreción de los procesos cognitivos conservados y deteriorados en cada una de ellas es clave (Salmon & Bondi, 2009).
En definitiva, se trata de incorporar la observación minuciosa, el análisis de procesos, la búsqueda de signos clínicamente relevantes y el razonamiento clínico a nuestro esquema de trabajo, como herramientas complementarias que utilizaremos durante todo el proceso de evaluación. En la figura 1 se puede observar un resumen del proceso de evaluación neuropsicológica.

Figura 1. Proceso de evaluación neuropsicológica.


A la hora evaluar, ¿Qué hay de las herramientas que vamos a usar?

Elegir bien los instrumentos que vamos a emplear es una decisión crucial, puesto que a partir del resultado de la evaluación se emitirá un diagnóstico diferencial, se establecerá el rumbo de la rehabilitación, se redactará un informe pericial o se extraerán los resultados y conclusiones de una investigación. Podemos imaginarnos que no todos los test son útiles en todas las circunstancias, por lo que los instrumentos que incluyamos en nuestra batería deben cumplir a una serie de requerimientos básicos, como que se ajusten a una evaluación personalizada de cada paciente, que permitan una aplicación sencilla y flexible, que en su conjunto ofrezcan una minuciosa exploración de los múltiples procesos que integran la cognición, y que se muestren sensibles ante los cambios que se producen a lo largo del curso evolutivo de la lesión o patología neurológica. En la tabla 1 se recogen un grupo de pruebas neuropsicológicas habitualmente empleadas en las diversas publicaciones.
Puesto que hay que ser cuidadoso en la composición de las baterías de evaluación neuropsicológica, algunos autores han propuesto una serie de criterios a seguir para la selección de los test que la integrarán. Por ejemplo, Lezak (2012) propuso los siguientes criterios:
1) Seleccionar los test en función del objetivo de la evaluación.
2) Seleccionar test de probada fiabilidad y validez.
3) Seleccionar test sensibles (cuando el objetivo es detectar) o específicos (cuando el objetivo es conocer la naturaleza del déficit).
4) Seleccionar test que tengan formas paralelas, especialmente en el contexto de la rehabilitación, ya que se suelen requerir repetidas evaluaciones neuropsicológicas a lo largo del periodo de rehabilitación y seguimiento del paciente. De esta forma podremos evitar, en parte, el efecto aprendizaje.
5) Considerar tanto el tiempo de administración como el coste económico del test.
6) Si se utilizan test no estandarizados, estudiar con detalle la interpretación de los autores, las normas estadísticas y su fiabilidad para comprobar si son razonablemente aceptables.
Los criterios anteriores no sólo pueden facilitarnos la toma de decisiones a la hora de confeccionar baterías o protocolos de evaluación en nuestra práctica clínica diaria, sino que, y muy importante, nos podrían acercar de algún modo a un consenso general sobre las pruebas a emplear, sea cual sea el ámbito donde se lleve a cabo una evaluación neuropsicológica. Este hecho podría ser especialmente útil en cuestiones como, por ejemplo, el diagnóstico diferencial de demencias mediante la determinación de perfiles neuropsicológicos característicos de cada una de ellas, también como medio para conocer la verdadera prevalencia del deterioro cognitivo en las diferentes enfermedades neurodegenerativas, o como vía para alcanzar, de una vez por todas, un consenso general sobre los criterios clínicos que deben definir al Deterioro Cognitivo Leve (DCL). Por poner un solo ejemplo concreto sobre esta cuestión, la prevalencia de Deterioro Cognitivo Leve en la enfermedad de Parkinson (DCL-EP) se suele situar alrededor del 30% de los sujetos recién diagnosticados, pero este porcentaje depende en gran parte de la metodología de evaluación neuropsicológica y de los criterios diagnósticos de DCL que se hayan empleado (Weil, Costantini, & Schrag, 2018). En este sentido, la International Parkinson and Movement Disorder Society Task Force (MDS) ha propuesto unos criterios diagnósticos específicos para el DCL-EP que, entre otros, destaca que el deterioro cognitivo debe ser valorado mediante una evaluación neuropsicológica exhaustiva que incluya pruebas para la exploración de la atención, memoria, funciones ejecutivas, lenguaje y habilidades visuoespaciales, junto a la posible influencia del estado cognitivo sobre la independencia funcional del paciente (Litvan et al., 2012). Al aplicar dichos criterios diagnósticos, la prevalencia de DCL-EP se eleva desde el 30% hasta el 50% de los pacientes recién diagnosticados (Yarnall et al., 2014), es decir, un cambio muy significativo en un asunto tan delicado, como es la detección precoz del deterioro cognitivo.
A día de hoy, y aunque la unanimidad de criterios a la hora de componer los protocolos de evaluación aún se antoja lejana, ya se puede observar un cambio de tendencia. Las exploraciones neuropsicológicas exhaustivas se están imponiendo a las evaluaciones simples y poco fiables realizadas mediante test de screening, que presentan una fiabilidad y una capacidad discriminatoria demasiado baja como para basar en ellas cuestiones tan delicadas como la detección precoz del deterioro cognitivo y la determinación de perfiles neuropsicológicos específicos que se asocien de forma inequívoca, si esto fuera posible, con cada una de las diferentes patologías neurológicas que aquejan a nuestros pacientes (Arevalo-Rodriguez et al., 2015; Ranson et al., 2019; Roebuck-Spencer et al., 2017).

En la tabla 1 se recoge una propuesta con algunas de las pruebas neuropsicológicas empleadas más habitualmente, obviamente hay muchas más disponibles en el mercado (al final del texto).

Una mirada a lo funcional

Desde su nacimiento hasta el día de hoy la neuropsicología ha recorrido un largo camino, durante el cual ha madurado hasta ampliar sus miras y concebir al paciente como una entidad global, inmerso en un contexto sociocultural y familiar, en el que probablemente ha venido desarrollando una serie de roles que tras el daño cerebral deban ser reformulados. Ahora que, trasladar la anterior afirmación a la práctica clínica no es fácil. Ampliar nuestra mirada a lo funcional, atravesando las paredes de la consulta hasta alcanzar la vida real del paciente, es un reto que la neuropsicología clínica aún tiene por lograr.
Cuando hablamos de funcionalidad nos referimos a la capacidad de un sujeto para realizar las actividades de la vida diaria (AVDs), pero no sencillamente para realizarlas, sino para realizarlas de forma eficiente, exitosa e independiente. De las diferentes propuestas de definición de AVDs, tomaremos la que las define como “Aquellas actividades diarias que reflejan valores culturales, que proveen estructura de vida y significado a los individuos, y que se relacionan con las necesidades humanas de autocuidado, disfrute, y participación en la sociedad” (Schell, 2016). A su vez, estas pueden concretarse en AVDs Básicas (aseo, alimentación, vestido y movilidad), AVDs Instrumentales (desplazamiento en medios de transporte, manejo de dinero y finanzas familiares, control de la medicación, y tareas domésticas) y AVDs Avanzadas (aficiones, ocio, empleo, educación, y relaciones sociales).
Sin duda alguna, todos los aspectos que se valoran durante una evaluación neuropsicológica son importantes, pero el que se refiere a la exploración de las dificultades que pueda presentar el paciente a la hora de realizar sus actividades diarias, si es que las presenta, cobra un especial interés. Los motivos son claros:
• La alteración de la funcionalidad puede ser una señal de presencia de una enfermedad sistémica. En nuestro caso, de una posible enfermedad neurológica, o, por qué no, del simple avance de la edad.
• La pérdida de funcionalidad y de la capacidad para realizar una o varias AVDs genera, en mayor o menor medida, cierto grado de dependencia, y posiblemente alteraciones del estado de ánimo.
• Su identificación puede ayudar a la extrapolación de los resultados de la evaluación neuropsicológica a la vida cotidiana del paciente, cuestión clave que aporta gran parte del sentido que tiene nuestro trabajo. Contar con esta información nos permitirá realizar un abordaje neurorrehabilitador más directo y ecológico de los déficits y necesidades de nuestros pacientes, ya que nos ofrece la posibilidad de enfocar nuestra intervención hacia la consecución de objetivos funcionales concretos, relacionados con la vida real del paciente. Esto puede suponer una fuente de motivación intrínseca para afrontar la rehabilitación, que no olvidemos que es un proceso física y emocionalmente duro y extenso en el tiempo.
• Su identificación y descripción puede ayudarnos a dar unas pautas más concretas a pacientes, familiares y cuidadores a la hora de manejar y anticipar posibles problemas en el día a día, así como para proveer las herramientas adecuadas para su resolución.
• Y por añadido, entre los fines de la neuropsicología destaca sobremanera la necesidad de dotar al paciente de una mejor calidad de vida, lo que implica necesariamente proporcionarle la mayor autonomía e independencia posible en la realización de sus quehaceres cotidianos, desde el cuidado básico de sí mismo hasta el desarrollo de una vida ocupacional y socialmente activa.
Por todo lo anterior, uno de nuestros objetivos y criterios de logro al finalizar la evaluación neuropsicológica es conocer en qué forma y en qué grado los déficits cognitivos, conductuales o emocionales pueden estar interfiriendo en la capacidad funcional del paciente. De cualquier otra forma, de poco nos servirá constatar, por ejemplo, que un paciente presenta un déficit de memoria episódica anterógrada si no comprendemos cómo repercute este déficit en su vida diaria. En este punto resulta innegable que la mejor forma de valorar la funcionalidad del paciente es la observación natural y directa de éste mientras realiza las AVDs, pero ante la dificultad intrínseca que dicha situación conlleva, nos será muy útil acompañar la entrevista inicial con alguna escala de valoración funcional (Marcotte & Grant, 2010).
Por último, y aún no instalado en el imaginario de los profesionales de la neuropsicología, no debemos dejar de mencionar que muchas de las actividades que realizamos durante nuestro día a día integran movimiento, emoción, cognición e interacciones sociales. Por ejemplo, caminar por la calle atendiendo a los peatones con los que nos cruzamos, al tráfico, y manteniendo una conversación con quien nos acompaña, es decir, realizamos actividades que combinan cognición y movimiento. Por tanto, es lícito plantearse trasladar esta realidad a la evaluación neuropsicológica. Para tal fin se emplean los llamados paradigmas de tarea dual, cuyo objetivo es esclarecer la relación e influencia mutua entre la cognición y el movimiento, valiéndose del concepto de Interferencia Cognitiva-Motora, o Cognitive-Motor Interference (CMI) en inglés. La Interferencia Cognitivo-Motora se hace evidente cuando realizamos de forma simultánea una tarea que implica carga cognitiva y motora, y cuyos resultados muestran un cambio, ya sea mejora o empeoramiento, en el nivel de ejecución en uno de los dos aspectos, en relación a la ejecución de la tarea cognitiva y motora por separado (Abernethy, 1988). Un ejemplo habitual de tarea dual implica una tarea cognitiva, como, por ejemplo, contar hacia atrás de tres en tres, y una tarea motora, como caminar, que primero se realizan de forma independiente, para después aunar la tarea de sustracción y de marcha en la correspondiente tarea dual, es decir, en este caso se caminaría a la vez que se realiza la sustracción. Aunque aún no se conocen los mecanismos que subyacen a la Interferencia Cognitivo-Motora, esta se suele describir como una situación de competición tanto por los recursos atencionales y ejecutivos, como por las vías neurales encargadas del procesamiento de la información (Leone et al., 2017). Aún queda mucho camino para llegar a estandarizar y dotar de fiabilidad y validez a este tipo de tareas de evaluación, pero no hay duda de que suponen una vía interesante que explorar para tratar de incrementar la validez ecológica de nuestro trabajo.
A modo de reflexión final, dejamos la diferenciación entre “testing” y “evaluación neuropsicológica” (Bauer et al., 2012; Matarazzo, 1990): “testing” se refiere al empleo de test con el fin de obtener una muestra de las habilidades de un paciente en ciertos dominios cognitivos, mientras que “evaluación neuropsicológica” hace referencia a una evaluación comprehensiva que integra los resultados de los test, con la historia clínica, síntomas, observaciones del comportamiento, estado físico, emocional, motivacional, y situación familiar, con el fin de establecer una interpretación sobre las causas subyacentes del patrón de rendimiento cognitivo del paciente y de cómo aquel determina su capacidad para desenvolverse de forma autónoma en la vida diaria. Sin olvidar, como es obvio, que la metodología y las herramientas que empleamos para realizar nuestras evaluaciones deben estar sustentadas y actualizadas según los modelos de funcionamiento cerebral que las neurociencias ponen a nuestra disposición.

Bibliografía

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Arevalo-Rodriguez, I., Smailagic, N., Roqué i Figuls, M., Ciapponi, A., Sanchez-Perez, E., Giannakou, A., … Cullum, S. (2015). Mini-Mental State Examination (MMSE) for the detection of Alzheimer’s disease and other dementias in people with mild cognitive impairment (MCI). Cochrane Database of Systematic Reviews. https://doi.org/10.1002/14651858.CD010783.pub2

Bauer, R. M., Iverson, G. L., Cernich, A. N., Binder, L. M., Ruff, R. M., & Naugle, R. I. (2012). Computerized neuropsychological assessment devices: joint position paper of the American Academy of Clinical Neuropsychology and the National Academy of Neuropsychology. Archives of Clinical Neuropsychology: The Official Journal of the National Academy of Neuropsychologists, 27(3), 362-373. https://doi.org/10.1093/arclin/acs027

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Blázquez-Alisente, J. L., González-Rodríguez, B., & Paúl-Lapedriza, N. (2011). Evaluación neuropsicológica. En: J. Tirapu Ustárroz, M. Ríos Lago, F. Maestú Unturbe (eds). Manual de neuropsicología. 2 ed (pp. 33-56). Barcelona: Viguera

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Corbetta, M., Siegel, J. S., & Shulman, G. L. (2018). On the low dimensionality of behavioral deficits and alterations of brain network connectivity after focal injury. Cortex; a Journal Devoted to the Study of the Nervous System and Behavior, 107, 229-237. https://doi.org/10.1016/j.cortex.2017.12.017

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Tabla 1. Pruebas de evaluación neuropsicológica.

 

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2 respuestas a Evaluación neuropsicológica: una revisión

  1. Jessi dijo:

    muchisimas gracias 

     

    Atentamente

     

     

    Jessica

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