Un repaso al paradigma de tarea dual desde la neuropsicología (2ª parte)

SEGUNDA PARTE

A partir de este punto vamos a ahondar un poco más en la parte clínica y aplicada de las tareas duales, incluyendo una breve descripción de un trabajo propio de investigación. Para no alargar mucho más el texto voy a recurrir a figuras para condensar parte de la información de dicho estudio. En la figura 8 se pueden ver los detalles básicos del método de dicho estudio. Como tarea dual cognitivo-motora le pedimos a los sujetos que anduvieran a lo largo de 10 metros mientras realizaban sustracciones de 7 en 7 desde una cifra concreta, sin indicarles previamente que priorizaran una tarea sobre la otra. En la figura 9 se muestran parte de los resultados del contraste de hipótesis y el cálculo del tamaño del efecto (d de Cohen).

Figura 8. Muestra, variables médicas y sociodemográficas, y batería de pruebas motoras y cognitivas empleadas en el estudio.
Figura 9. Resultados de los análisis de los contrastes de hipótesis y cálculo del tamaño del efecto (d). También se puede ver el coste de respuesta motora (en la 1º parte de la entrada expliqué qué es esto).

Pero ¿Qué quieren decir estos números? Lo explicaré de forma breve.

Empiezo por los resultados de la tarea motora y el coste de respuesta. En general, los sujetos con EM caminan más despacio que los controles y tardan más tiempo en recorrer los 10 metros (Test de los 10 metros), pero las diferencias no llegan a ser significativas (p= 0,072 en tarea simple, p= 0.08 en tarea dual). Además, en sujetos con Esclerosis Múltiple el coste de respuesta es de 87%, es decir, tardan un 87% más de tiempo en realizar la tarea motora (recorrer 10 metros) en condición dual que en condición simple. En sujetos control el coste de respuesta es de 89%. Ambos grupos tienen un coste de respuesta similar, tardan casi el doble de tiempo en recorrer los 10 metros en tarea dual qué en tarea simple. Por tanto, realizar una tarea cognitiva mientras caminan hace ralentizar la velocidad de marcha en ambos grupos. Ojo a las desviaciones típicas de ambos grupos, sobre todo a la de EM como indicativo de la posible variabilidad dentro de dicho grupo, esto podría ser un dato interesante.

En cuanto a la tarea cognitiva, nos decantamos por una tarea de sustracción serial de 7 en 7, considerada como una tarea que requiere principalmente participación de la memoria de trabajo (Chen y Bailey, 2020), sin olvidarnos, claro está, del posible papel mediador de la velocidad de procesamiento de la información, ya que el sujeto debe realizar todas las sustracciones que pueda dentro de un tiempo límite. En esta tarea cognitiva los sujetos con EM realizan significativamente menos sustracciones que los controles en tarea simple, 4,7 frente a 6,3 (p= 0,032), con un tamaño del efecto medio (d= 0,56). En la condición de tarea dual no se puede hacer una comparación directa del número sustracciones entre grupos ya que no cuentan con el mismo tiempo para realizar la tarea. Si se fijan en los resultados los sujetos con EM realizan la tarea dual en 22,1 segundos, y los sujetos control en 16,5 segundos, luego, los de EM tienen más tiempo para realizar sustracciones. ¿Cómo solucionamos esto para poder comparar ambos grupos? Pues con el cálculo de una medida de eficiencia, o, si me permiten, de eficiencia cognitiva. Esta eficiencia cognitiva, en realidad, es una medida de tasa de respuesta, y se calcula: tiempo/número de respuestas correctas (Zeng et al., 2016), y nos indica el tiempo medio que tarda un sujeto en realizar cada sustracción. Para ilustrarlo, en la figura 8 podemos ver que en tarea dual el grupo EM hace una sustracción cada 13,9 segundos y los controles la hacen cada 6,8 segundos. Teniendo en cuenta lo que acabamos de ver, comparamos la eficiencia cognitiva de ambos grupos y observamos que tanto en tarea simple como en tarea dual los sujetos controles son más eficientes que los de EM, es decir, los controles hacen más sustracciones por unidad de tiempo bajo ambas condiciones (p< 0,001, d= 0,8; p< 0,007, d= 0,62, respectivamente) ¡Ojo aquí al tamaño del efecto (d)! Decrece, poco, pero decrece. Aunque hay diferencias significativas entre ambos grupos en las dos condiciones experimentales, estas se reducen un poco en la tarea dual respecto a la simple. En cuanto a la comparación intragrupos, observamos que los sujetos control mantienen un nivel de eficiencia cognitiva similar al comparar entre condición simple y condición dual (N.S.), 5,3 sustracciones frente a 6,8, respectivamente. En cambio, en el grupo EM se observa una “penalización” de la eficiencia cognitiva en tarea dual con respecto a la simple (p < 0,01), ya que realizan una sustracción cada 13,9 segundos en tarea dual, frente a una sustracción cada 10,6 segundos en tarea simple.

Para resumir, vamos a llevar estos resultados a la figura 2 de la primera parte de esta entrada, aquella donde se  recogen los 9 posibles resultados de la valoración de un paciente mediante tarea dual. Según esta tabla, los sujetos controles se encontrarían en Motor Interference, es decir, en tarea dual penalizan la parte motora, pero mantienen el nivel de rendimiento cognitivo que tenían durante la tarea simple. En cambio, los sujetos de EM se encuentran en Mutual Interference, es decir, en tarea dual penalizan tanto la parte motora como la cognitiva respecto a la tarea simple.

Figura 10. Clasificación de sujetos controles y EM en la tabla propuesta por Plummer-D’Amato (2012).

Pero ojo, los anteriores resultados pueden llevarnos a equívoco. Hacer comparaciones entre grupos y asumir que los resultados obtenidos están describiendo a todos los sujetos que componen esos grupos puede hacernos subestimar lo que está ocurriendo en realidad, y, como consecuencia, tomar decisiones clínicas en base a resultados que describen la realidad de forma parcial. Al comparar los resultados sujeto a sujeto en la variable eficiencia cognitiva en tarea dual respecto a la tarea simple se descubre lo obvio, que no podemos considerar a todos los sujetos que conforman cada grupo como uniformes, hay diferencias entre ellos. Así, podemos dividir ambos grupos (EM y controles) a su vez en dos subgrupos cada uno, aquellos que mejoran su eficiencia cognitiva en tarea dual respecto a la simple frente a los que empeoran en tarea dual. De forma concreta, el 36,4% de los sujetos de EM y el 43,5% de los controles mejoran su eficiencia cognitiva en tarea dual respecto a la simple. ¡Olé! Pero esto no sólo se observa en pacientes de EM, como muestra dejo un trabajo con pacientes de TCE en el que estos mejoraron su rendimiento en tareas de memoria de trabajo al hacerlas bajo la condición de tarea dual cognitivo-motora (Useros et al., 2015). Esta particularidad tiene un enorme valor para el ajuste del plan de rehabilitación neuropsicológica, o de neurorrehabilitación, individualizado, ya que hay sujetos cuyos procesos cognitivos parecen rendir mejor cuando están en movimiento que cuando están sentados, es decir, a su cognición le sienta el movimiento. Y lo mejor de todo es que estos resultados no sólo se limitan sólo a trabajos de investigación o estudios con muchos sujetos, en la práctica clínica diaria también podemos encontrarnos con la sorpresa de que un paciente neurológico no rinda bien en tareas atencionales, de fluidez verbal o de memoria de trabajo mientras está sentado, pero si le proponemos una tarea dual cognitivo-motora, es decir, lo levantamos del asiento y le hacemos moverse o caminar por la clínica puede verse incrementado el rendimiento de aquellos procesos cognitivos con respecto a la tarea simple. Hacer investigación N=1 en la clínica es fácil, barato y tremendamente revelador. No voy a extenderme más en esta explicación, pero incluir tareas de paradigma dual en la valoración y rehabilitación de nuestros pacientes ofrece un plus en personalización del plan de intervención, y, cómo no, en la tan ansiada validez ecológica de nuestro trabajo (Schaefer, 2014; McFadyen et al., 2017; Janouch et al., 2018)

En vista de lo anterior, rescatamos de nuevo la figura 2 y la completamos con los porcentajes de sujetos que mejoran su rendimiento cognitivo en condición dual, o, según la clasificación de Plummer-D’Amato (2012) con los porcentajes de aquellos sujetos que experimentan una facilitación cognitiva durante la realización de una tarea dual respecto a una tarea simple.

Figura 11. En la flecha verde se observa el porcentaje de sujetos que experimentan facilitación cognitiva.

 La siguiente pregunta está a huevo, ¿Qué factores determinan que unos sujetos mejoren y otros empeoren su eficiencia cognitiva en la condición dual? Lo vemos con una serie de análisis de regresión multivariada, pero sólo incluiré los del grupo de Esclerosis Múltiple. En este punto hay que señalar que los grupos son pequeños para que los resultados de las regresiones lineales sean fiables, pero como es lo que hay, los hago igualmente y tomaremos estos resultados como una posible hipótesis de trabajo más que como algo definitivo. En realidad, nunca hay nada definitivo en nuestro trabajo. Ahí van los resultados de los análisis de regresión:

Figura 12. Resultados de los análisis de regresión lineal multivariada en el grupo de EM. Procesos cognitivos como flexibilidad cognitiva y memoria de trabajo, más la velocidad de procesamiento de la información y la ansiedad, explican hasta el 49% de la variabilidad de los resultados en las tareas duales.

Un breve apunte sobre los resultados de la regresión lineal. Podría llamar nuestra atención que ni la edad, ni la escala EDSS, ni ninguna variable motora formen parte de los modelos de regresión que explican los resultados en las tareas duales. Lo anterior, como poco, me lleva a plantear un par de cuestiones. Por un lado, una muy obvia, podemos ver que el deterioro de la capacidad de realizar tareas duales cognitivo-motoras observado en pacientes con EM no está asociado al avance de la edad, es decir, puede ocurrir incluso en pacientes jóvenes. Esto, en cierto modo, era esperable, ya que el deterioro de las funciones cognitivas y/o motoras consideradas por separado tampoco depende de la edad de los pacientes. Por otro lado, la escala EDSS recoge una impresión muy general del estado del paciente, hecho que atañe especialmente a la estimación del estado cognitivo. Tal y como se puede comprobar al revisar la bibliografía sobre el papel de la cognición en la realización de las tareas duales, siempre se suele hacer referencia a un grupo muy concreto de procesos cognitivos, cuyo estado particular no tendrían porqué ser reflejo del estado del resto de procesos y funciones cognitivas ni del estado cognitivo global. De ahí que no me sorprenda que la EDSS quede fuera de los modelos de regresión en este trabajo. Por último, en los modelos de regresión tampoco aparecen variables motoras. Parece que el peso en la realización eficiente de tareas duales cognitivo-motoras recae especialmente en las capacidades cognitivas que posea cada sujeto.

Reconduciendo el tema, ya tenemos unos posibles procesos cognitivos que pueden subyacer a la realización de tareas duales. El siguiente paso es encuadrarlos en algún modelo teórico de referencia que nos confiera algo de orden para poder trabajar con ellos. Creo que un modelo que nos podría ser útil en este caso es el de control atencional propuesto por Ríos, Periáñez y Muñoz-Céspedes (2004), ya que integra o conecta procesos cognitivos de alto nivel (flexibilidad, inhibición y memoria de trabajo, más velocidad de procesamiento) implicados en el control de la atención y la conducta en situaciones complejas, como puede ser el caso de las tareas duales. Obviamente, no podemos olvidar los aspectos más básicos de la atención como la focalización, mantenimiento, selección, alternancia y división, pero creo que el meollo de la cuestión cognitiva en las tareas duales se encuentra en eso que conocemos como control ejecutivo o control cognitivo (ambos términos se suelen usar de forma equivalente). A modo de aclaración, dicho control cognitivo no sería una función cognitiva como tal, sino que emergería en un momento concreto mediante la interacción puntual de procesos cognitivos como memoria de trabajo, flexibilidad cognitiva, monitorización, resolución de conflicto, inhibición y selección de respuesta, con el finde proveer un ajuste dinámico y flexible de la conducta en función de los objetivos y exigencias de la tarea en curso, especialmente en situaciones no rutinarias que requieran respuestas no habituales, o, en situaciones que requieran un incremento significativo de la cantidad de recursos cognitivos o cerebrales para su resolución. Os dejo la referencia a un manual sobre control cognitivo por si queréis leer sobre el tema (Egner, 2017).

Como complemento al modelo de control atencional, y para una mejor comprensión de lo que puede estar subyaciendo mientras realizamos tareas duales, podemos incorporar otros modelos atencionales, como, por ejemplo, un Modelo de capacidad o recursos limitados como el que plantea Kahneman (1973), que viene a proponer que cuando nos enfrentamos a más de una tarea, los recursos atencionales disponibles por el sujeto han de ser distribuidos entre las tareas a resolver. Si no se dispone de recursos suficientes para distribuirlos, el resultado puede ser que una tarea se haga bien y la otra no se haga o su nivel de realización decaiga, es decir, que una de las tareas interfiera en la otra (figura 13). Vale, según este modelo, podemos sospechar que el rendimiento de los pacientes neurológicos en tareas duales será inferior a su rendimiento en tareas simples, ya que tendrán que distribuir unos recursos atencionales, cognitivos y cerebrales mermados, y, efectivamente, se ha observado este en efecto en numerosas publicaciones. Sin embargo, los datos también nos dicen que en ciertas ocasiones puede ocurrir lo contrario, es decir, que el rendimiento cognitivo mejore en situaciones en las que supuestamente se deben distribuir estos escasos recursos. Esto me lleva a preguntarme, ¿Estamos midiendo mal o infravalorando los recursos cognitivos de algunos de nuestros pacientes? ¿La evaluación neuropsicológica mediante tareas simples (como los test que usamos) puede estar ofreciendo un punto de vista parcial o sesgado de las verdaderas capacidades cognitivas del paciente? No puedo responder a estas preguntas con seguridad, pero de lo que sí que estoy seguro es de que podemos mejorar el proceso de evaluación desde el punto de vista técnico y de las herramientas que usamos ¿Existe algún mecanismo cognitivo concreto, aislable y medible que se active momentáneamente con el fin de regular la distribución de recursos cognitivos en función de los requerimientos o exigencias de una tarea? Si, el proceso de control cognitivo o ejecutivo. Más preguntas, ¿Evaluamos bien este proceso de control cognitivo en nuestras evaluaciones neuropsicológicas? En parte si y en parte no, ya que somos capaces de evaluar sus procesos constituyentes uno a uno, pero no terminamos de integrar el significado o contribución parcial de cada uno de ellos en el proceso global, es decir, en el control cognitivo. Como el que se deja lleva plácidamente por la corriente, aún persiste la tendencia a tomar los procesos cognitivos como si funcionaran aislados los unos de los otros. Si, afirmo lo anterior porque lo creo y, aunque sabemos o decimos lo contrario, aún interpretamos la cognición como un muro compuesto por ladrillos independientes sin llegar a comprender el efecto conjunto que ejercen todos los ladrillos y el cemento que lo componen sobre la estabilidad y la función del mismo. El todo es más que la suma de sus partes. Continuo con más preguntas, ¿Podría ser qué ante el intento de resolución de una tarea dual, más exigente que la simple, ocurra un reclutamiento extra de recursos cognitivos y/o cerebrales que facilite el rendimiento o capacidad de respuesta del paciente? Algo así como un mecanismo compensatorio, o un toque a zafarrancho que ponga en marcha todos los recursos disponibles para evitar un fracaso, ¡Todos a una, por lo que pueda pasar! ¿Podría esta capacidad/incapacidad de reclutar recursos extra ante las variaciones en la exigencia de una tarea ser una medida fiable del estado cognitivo y cerebral de nuestros pacientes? Muchas preguntas y pocas certezas, aunque me gustaría pensar que la respuesta a esta última pregunta es si. No me malentiendan con todo lo que acabo de exponer, no pretendo decir que Kahneman o los Modelos de recursos limitados estén equivocados, sino que, quizás, la forma que tenemos de medir los recursos cognitivos de un paciente no sea todo lo exhaustiva que creemos que es y que, probablemente, nunca veamos los verdaderos recursos que posee un paciente si no le planteamos tareas que así se lo exijan. Algo así como la ley del mínimo esfuerzo o una ley de economía cognitiva. Por cierto, el libro “Attention and effort” de Kahneman (1973) se puede descargar de forma gratuita y legal en internet.

Si os interesa el tema, también podéis revisar la propuesta de Wickens desde los Modelos de capacidades múltiples o recursos específicos (Wickens, 1991), quien dice que, si los recursos demandados por dos tareas exceden a los disponibles, bien porque ambas tareas demanden recursos del mismo tipo o bien porque compartan la misma fuente de recursos, se producirá la sobrecarga mental y la eficacia en la ejecución disminuirá. Si, por el contrario, cada tarea utiliza una fuente de recursos diferente, la dificultad de la tarea no influirá en la ejecución. Wickens habla de recursos diferentes, y en la realización de tareas duales cognitivo-motoras parecería que ambas tareas son muy diferentes (y lo son) y que no tendrían por qué consumir recursos del mismo tipo, pero si volvemos a la primera parte de la entrada podremos ver que sí que pueden estar compartiendo recursos, al menos recursos cerebrales. Aquí, al igual que en los modelos de recursos limitados, el hecho de compartir recursos no garantiza la sobrecarga mental, o, al menos, en algunas ocasiones y pacientes si, y en otras no.  En fin, revisar la propuesta de Wickens también puede aportar algo a la comprensión de los procesos o capacidades que subyacen a la realización simultánea de dos tareas, y, además, introduce un aporte interesante, el de la dificultad de la tarea o tareas que se realizan de forma simultánea, cuestión que nos va a ayudar a enlazar con la siguiente aportación a la comprensión y manejo de tareas duales, la de McIsaac.

Figura 13. 1-Modelo de control atencional de Ríos, Periáñez y Muñoz-Céspedes (2004). 2- Modelo atencional de capacidad o recursos limitados de Kahneman (1973).

Bien, como ya dije más arriba, tenemos controlados un grupo de procesos cognitivos que podrían facilitar la realización de tareas duales cognitivo-motoras. No obstante, estos procesos cognitivos tan sólo son los primeros mimbres sobre los que armar un buen plan de rehabilitación neuropsicológica o de neurorrehabilitación complementado con tares duales, necesitamos algo más. Antes de seguir con ese algo más, voy a remarcar lo de complementado. Las tareas duales son una herramienta más de entre todas las que tenemos a nuestra disposición durante el proceso de evaluación y de neurorrehabilitación, que, por añadido, debe ser incorporada en su justo momento y medida. Hablo por experiencia propia, si las tares duales se incorporan demasiado pronto en el curso evolutivo del paciente, es decir, cuando este aún no ha alcanzado unos requisitos motores y/o cognitivos suficientes, plantearle tareas duales tan sólo servirá para saturar una y otra vez al sistema, sin darle opción a incorporar nuevas estrategias, aprendizajes o logros. También creo que si las incorporamos demasiado tarde estaremos retrasando la adquisición de las habilidades básicas, aunque complejas, necesarias para el desempeño funcional, eficiente y eficaz del paciente en su entorno. Por el anterior motivo, las tareas duales son un ejemplo perfecto del trabajo transdisciplinar de los equipos de neurorrehabilitación, a la vez que un buen termómetro del nivel de madurez de los mismos. Retomo el asunto de ese “algo más”, que no es otra cosa que la sistematización, la planificación y la medición de los resultados de nuestra intervención, que, no nos equivoquemos, no sólo son cuestiones propias de la investigación, también lo son de la práctica clínica en rehabilitación de pacientes neurológicos. En un intento de organizar la incorporación de tareas duales a la neurorrehabilitación McIsaac et al., (2015) proponen una clasificación de las mismas basada en dos parámetros relacionados con la tarea, la novedad (la experiencia previa del sujeto con la tarea) y la dificultad (las restricciones propias de la tarea y las del entorno), tanto desde el punto de vista cognitivo como del motor (figura 14). Esta idea o clasificación tan sencilla nos puede ser tremendamente útil si la llevamos un paso más allá. Podemos crear un plan de rehabilitación que incluya tareas duales organizadas de forma jerárquica según su novedad y dificultad, pero, además, podemos desgranar cada una de esas tareas novedosas y complejas en sus requerimientos cognitivos y motores básicos, para así, junto a la lista de tareas duales planificadas incluir los requerimientos básicos, medibles y objetivables de cada una de ellas. Imaginad una lista o tabla de tareas organizada jerárquicamente de menor a mayor dificultad, acompañada de sus requisitos motores y cognitivos también organizados jerárquicamente. Dicha tabla nos servirá para visualizar y controlar la adquisición de hitos concretos y para situar al paciente en un continuo dentro de su evolución cognitiva, motora y funcional. Como actividad extra podemos incorporar al cuadro o clasificación de tareas duales la idea de Bayot et al (2018) quienes proponen completar dicha clasificación con un índice que refleje el grado de similitud de las estructuras neuronales requeridas para realizar cada tarea.

Figura 14. Clasificación y ejemplos de tareas duales (McIsaac et al., 2015).

Antes de acabar también debo señalar que no todo es fiesta y alegría en la casa de las tareas duales. El uso de tareas duales durante la evaluación y/o la posterior rehabilitación adolece de una significativa falta de estandarización, es decir, por el momento, no contamos con protocolos de uso de tareas duales suficientemente bien contrastados en el campo de la neurorrehabilitación. Esto supone que cada cual las aplica a sus pacientes o sujetos de estudio de la forma que a su entender puede ser la más adecuada, unos con más orden y acierto que otros. No son pocas las publicaciones al respecto que concluyen que, aunque el uso de tareas duales puede resultar en una mejora del estado cognitivo, motor y funcional de pacientes con alteraciones neurológicas, no se pueden hacer recomendaciones en firme sobre su modo de aplicación ni sobre su utilidad debido a la gran variabilidad y debilidad metodológica de muchos de los estudios publicados sobre este tema. En este sentido, la casuística de los estudios publicados sobre tareas duales no difiere en nada de la del resto de publicaciones sobre neurorrehabilitación, es decir, se observa una enorme variabilidad en cuanto a diseños experimentales, tamaños muestrales, características de las muestras, o duración, frecuencia e intensidad de las intervenciones (Fritz et al., 2015; Lauenroth et al., 2016; Yang et al., 2017; De Freitas et al., 2018; He et al., 2018). Entonces, ¿Debo dejar de usar o no empezar a usar tareas duales con mis pacientes? ¿Supone esto un contratiempo insalvable? No diría tanto como insalvable ni que nos impida aplicar tareas duales en nuestro trabajo diario, pero si es lo suficientemente significativo como para que hagamos las cosas con cautela y previa revisión del estado del arte. Con “cosas” me refiero a la incorporación de las tareas duales al plan de neurorrehabilitación, claro. A corto plazo la variabilidad metodológica de los trabajos publicados puede resultar algo desconcertante, ya que no sabes bien a qué atenerte en tu trabajo diario, pero, a largo plazo, cuando se acumulen más conocimientos firmes sobre las tareas duales, creo que será positivo, ya que tendremos diversos puntos de vista o metodologías de aplicación bien respaldadas por la evidencia. Lo de la debilidad metodológica de algunos estudios sí que es un contratiempo, ya que emborrona los datos disponibles y hace más tedioso el cribado de los trabajos a revisar.  En cualquier caso, aunque aún exista algo de desorden o desacuerdo sobre este asunto, no es menos cierto que los datos acumulados sobre las tareas duales van sumando evidencia a favor tanto sobre su efectividad como sobre su modo de aplicación en el campo de la neurorrehabilitación.

En definitiva, las tareas duales son una herramienta útil y que pueden encajar como un guante con los principios básicos que rigen el diseño de las tareas de neurorrehabilitación, como repetición con variabilidad, dificultad creciente, aprendizaje significativo, entrenamiento en tareas específicas, posibilidad de medición de los resultados, funcionalidad e intervención en equipo. Las tareas duales son ya una realidad en neurorrehabilitación y han llegado para quedarse, no me cabe la menor duda. No obstante, aún quedan por salvar importantes retos como, por ejemplo, la creación de protocolos de evaluación exhaustivos y contrastados que nos permitan detectar y valorar los factores cognitivos y motores, junto a los cerebrales y los propios de cada patología neurológica, que puedan mediar en el rendimiento de nuestros pacientes en la realización de tareas duales. También nos queda por concretar cuáles de aquellos factores determinan que un paciente se pueda beneficiar de la inclusión de tareas duales en su plan de neurorrehabilitación y cuál es el momento evolutivo y la intensidad adecuadas para incorporarlas. Y, por último, sería un punto crucial contar con protocolos de aplicación de tareas duales estandarizados y respaldados firmemente por la evidencia, aunque, obviamente, sin el perjuicio de la aplicación personalizada y ajustada a las características únicas de cada paciente, faltaría más. Si conseguimos poner en orden todo esto estaremos en disposición de crear programas de neurorrehabilitación ajustados a las capacidades cognitivo-motoras de cada paciente de forma mucho más precisa, y, por tanto, de acercarnos a una rehabilitación más ecológica e impregnada de funcionalidad.

Gracias a Nieves Revert Alcántara (neuropsicóloga), Ángela Ruíz López, Raquel Martos Bolívar y Reyes Boza Jiménez (fisioterapeutas) por su contribución a este trabajo.

Enlace al texto completo en pdf descargable (Un repaso al paradigma de tarea dual desde la neuropsicología (1ª y 2ª parte):

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