El informe neuropsicológico

Autor: Ángel Martínez Nogueras

Por lo que uno va viendo y conociendo de esta profesión, bien podría haber titulado esta entrada como “El informe neuropsicológico, un monumento a lo insondable”. Los informes neuropsicológicos son como los copos de nieve, no hay dos iguales. Supongo que el motivo es que nos faltan documentos de consenso y, aunque algo se va publicando al respecto, creo que todavía no hemos dado en el clavo con dicho consenso.

No me puedo resistir a hacer referencia a un dicho popular, si los ojos son el reflejo del alma, los informes neuropsicológicos son el reflejo de la pericia del neuropsicólogo que lo redacta, y esto, créanme, es un hecho más difícil de disimular que un cadáver bajo una alfombra. En fin. A poco que uno se siente a pensar sobre el informe neuropsicológico surge, ineludiblemente, una cuestión primordial ¿Dónde está escrito o quién enseña a los estudiantes de neuropsicología (futuros profesionales) a redactar informes neuropsicológicos más largos que un domingo sin cerveza? No sé si le pincho la burbuja a alguien, pero el informe neuropsicológico no se cobra al peso. Avisados quedan los jóvenes. Seguro que no soy el único que ha recibido un informe de algún compañero con una extensión de entre 10 y 15 páginas, y en los peores casos, incluso más ¡La madre de Dios, 15 páginas de informe neuropsicológico! Confesaré que en estos casos he terminado optando por ojearlos tan sólo por encima e ir directo a la parte de conclusiones y juicio clínico, si es que incluyera juicio clínico. La experiencia me dice que a más extensión más paja y más corta y pega encontraré. No creo que redactar los resultados de una evaluación neuropsicológica dé para tanto texto, a menos que estén escritos por Arturo Pérez Reverte. Imagínense qué podrá hacer con estos informes un neurólogo o un neuropediatra en una consulta que no dura más de 15 o 20 minutos, siendo optimista. Mirad, en los años que llevo de profesión creo que he redactado uno o dos informes dirigidos a otros neuropsicólogos, el resto (el 99,99999%) han ido dirigidos a neurólogos, psiquiatras, neuropediatras, pediatras, médicos rehabilitadores, médicos de atención primaria, abogados y familias, es decir, gente que necesita saber qué le pasa al paciente con un simple vistazo a un informe conciso, sin florituras, sin sobreinformación. Pragmatismo.

Cuando empecé en esto de la neuropsicología redactaba informes de 6, 7 u 8 páginas, a lo sumo, que ya es una extensión considerable. Con los años, como ocurre con casi todo, mis informes han ido menguando hasta alcanzar una extensión de entre una cara y dos páginas, en función de la complejidad tanto de la historia clínica como de los hallazgos resultantes de la evaluación. ¿Cómo he logrado semejante hito, al menos para mí lo es, profesional? Trataré de explicarlo en las siguientes líneas, escritas en un tono que gira entre lo formal y lo informal, y entre lo técnico y la experiencia personal.

Hablemos sobre el informe

El proceso de evaluación neuropsicológica culmina en la comprensión y explicación de la dolencia de nuestro paciente y en su posterior puesta en conocimiento a quien corresponda, ya sea el paciente, su familia, una institución, un servicio de neurología, otro neuropsicólogo, o un juzgado, y dicha puesta en conocimiento se hace mediante el informe neuropsicológico. Bueno, y mediante la entrevista de devolución. Por tanto, sus características fundamentales como fuente de información deben ser la claridad, la concisión, la rigurosidad y la facilidad de comprensión para aquel a quien va dirigido y, todo ello, sin perder ni un ápice de calidad técnica. Fácil de decir, difícil de ejecutar.

Una cuestión primordial que no podemos perder de vista es que la evaluación neuropsicológica no tiene fines descriptivos, sino explicativos y, si me apuran, predictivos tanto de la conducta y el desempeño del paciente en su día a día como de su evolución clínica. Si un paciente acude a nosotros motivado por quejas de memoria no podemos devolverle un informe que diga tan sólo que, efectivamente, tiene problemas de memoria, esto ya lo sabe él, y, probablemente también, su entorno más cercano. En este caso, nuestro trabajo consiste en cuantificar y explicar a qué se debe ese posible déficit amnésico, y, si fuera el caso, derivar a neurología para tratar de dar con un diagnóstico etiológico, si aún no lo tiene. Por poner un breve ejemplo, en el informe se debe dar respuesta a preguntas como ¿Es el nivel de ejecución en las pruebas de memoria susceptible de ser considerado como deficitario o sugestivo de un posible deterioro cognitivo subyacente? ¿Se explica este deterioro por un fallo del proceso de fijación, de codificación, de consolidación, de recuperación, o de varios de ellos a la vez? Si se hallase este déficit amnésico, ¿Es debido u exacerbado por un déficit atencional, inhibitorio, de lenguaje, un enlentecimiento en la velocidad de procesamiento de la información, una agnosia, etc.?, ¿Cómo y cuánto podría repercutir dicho deterioro cognitivo sobre la capacidad del paciente para realizar actividades de la vida diaria de forma independiente y eficiente? La evaluación es un proceso complejo que requiere tanto de un buen ojo clínico como de un adecuado conocimiento técnico de los procesos cognitivos implicados en la resolución de las tareas de evaluación, y esta complejidad se verá reflejada sin remedio en el informe. Pero ojo, las explicaciones y conclusiones plasmadas en el informe sólo pueden estar fundamentadas en datos recogidos durante la evaluación, ancladas en modelos teóricos sobre el funcionamiento de la cognición, y encuadradas en el contexto personal de cada paciente. Las inferencias galácticas y el “a mí me parece que” no tienen cabida en un informe, al menos no en un informe serio. Más abajo hay algún ejemplo de inferencia galáctica, de aquellas que mientras las escribes te sientes inspirado por el espíritu de Ramón y Cajal y te invitan a entregar el informe en una caja de terciopelo blanco culminada con un lazo de seda roja. Precioso, aunque lo conveniente sería guardarlas en un cajón y que no viesen nunca la luz.

En cuanto a la información extraída a partir de la corrección e interpretación de los resultados de los test, hemos de tener en cuenta los dos tipos de información que estos aportan, la cuantitativa, es decir, la que nos permite valorar el estado de los procesos cognitivos a través de la puntuación obtenida por el paciente, cuantificando el rendimiento obtenido en cada prueba y comparándolo con la población de referencia en función de su edad y nivel cultural; y la información cualitativa, que proviene de la observación y el registro minucioso del proceso y modo en que el paciente se enfrenta y realiza cada tarea, como, por ejemplo, la dificultad o facilidad con que las resuelve, el número y naturaleza de los errores, las verbalizaciones que realiza, las interrupciones, las excusas, etc. Los resultados numéricos por sí solos son de poca utilidad para emitir diagnósticos sindrómicos o para establecer los planes de rehabilitación neuropsicológica, mientras que la valoración cualitativa por sí sola puede llevarnos a errores mediados por la subjetividad y, como no, por la vanidad del evaluador. Sí, el ojo clínico, entendido como la construcción de la pericia profesional basada en la acumulación de experiencia clínica y la ampliación y refinamiento del conocimiento teórico, mola un montón, nadie puede dudar de su importancia ni de su valor en la práctica clínica, y todos creemos tener buen ojo clínico, pero, me temo, es fácil sobreestimar nuestras propias capacidades tanto clínicas como de razonamiento e inducción. Más allá de postureos frívolos que usan la psicometría como blanco para sus prácticas de tiro con balines de fogueo, más propios de caseta de feria y de espectáculo cara a la galería, si usted quiere asegurarse una interpretación válida, objetiva y útil de los datos, es recomendable que sume ambas perspectivas. La ciencia y el conocimiento se construyen a base de acumular datos, analizarlos y darles sentido, y no de hacer cada uno lo que nos dé la real gana. Ahora bien, tampoco se puede negar que cada uno cojeamos de un pie y que tenemos nuestros gustos y preferencias. En mi caso, siento debilidad por la evaluación cualitativa, lo que no quita que suela recurrir a tablas con datos normativos para que me ayuden a aclararme con el diagnóstico ante casos clínicos que me generan incertidumbre.

      En resumen, un informe neuropsicológico debe servir para dar una respuesta por escrito al motivo de consulta y plasmar nuestras observaciones y explicaciones de las conductas del paciente. Antes de redactar el informe hemos de recopilar y enlazar toda la información recogida a lo largo del proceso de evaluación, deberemos corregir e interpretar las puntuaciones del paciente en las distintas pruebas de evaluación administradas, recuperar la información recogida mediante la observación del comportamiento del paciente durante la realización de las pruebas, cruzar esa información con la aportada por los informes previos, con la aportada por la entrevista inicial, y contextualizarla en la trayectoria vital de nuestro paciente. Al final, el informe deberá reflejar toda esta información, así como el diagnóstico neuropsicológico y las conclusiones a las que lleguemos basándonos en estos datos.

Estructura del informe

      En cuanto a las secciones que se deben incluir en el informe neuropsicológico, no hay un modelo estándar empleado por todos los profesionales, aunque hay un cierto grado de acuerdo en que, al menos, debe contener las siguientes partes: Datos personales del paciente, motivo de consulta, historia del paciente, pruebas administradas, resultados, observación comportamental, conclusiones, recomendaciones, y firma del evaluador. Hay quien incluye también el plan de rehabilitación y sus objetivos, pero antes de incluir dicho plan hay que tener en cuenta a quién va dirigido el informe, si es a un equipo de neurorrehabilitación para dar una orientación inicial sobre el trabajo a realizar sería adecuado, pero si es a la familia, un juzgado o un neurólogo, esta información les sobra, haciendo, además, que el informe sea demasiado extenso, y un informe extenso puede generar rechazo en su receptor.

A continuación, se exponen las partes del informe de forma más detallada.

Datos personales del paciente

      Debe contener información acerca del nombre, edad, fecha de nacimiento, nivel educativo, ocupación, situación laboral, estado civil, datos de contacto de un familiar o cuidador principal, lateralidad en uso de la mano, fecha del evento (de inicio de la patología o daño cerebral), y fecha de la evaluación.

Motivo de consulta

      Este apartado debe recoger de forma explícita y sin ambages por qué una familia acude a nuestra consulta, qué requieren de nosotros. Si la familia no es capaz de exponerlo con claridad o les cuesta explicarlo, haced la pregunta directamente y ayudadles a concretarlo. Hago hincapié en esto porque en ocasiones nos podemos reunir con una familia que no termina de tener clara nuestra labor o nuestras competencias, probablemente motivado porque solicitan consulta por recomendación de otro profesional no neuropsicólogo y vienen sin una idea clara de cuál es nuestro trabajo. La neuropsicología aún es desconocida entre el público en general. En cualquier caso, en este punto debemos incluir un resumen brevísimo de los síntomas y conductas que preocupan al paciente y a sus familiares, así como su posible causa, si esta fuera conocida. En esta parte del informe también podemos registrar quién remite al paciente a nuestra consulta, es útil concretar y no pasar por alto quiénes son nuestras posibles fuentes de derivación y aliados terapéuticos. Ejemplos de motivo de consulta podrían ser: “Paciente que sufrió un ictus hemorrágico en arteria cerebral media derecha el 27 de febrero de 2020. La familia refiere problemas de comportamiento y de memoria”. En otros casos puede ser: “La familia pide cita para evaluación neuropsicológica por posible deterioro de memoria”. O, en el caso de ser derivado por otro profesional como un neurólogo, podría ser algo así como: “Paciente derivado por Neurología para evaluación neuropsicológica con el fin de contribuir a un diagnóstico diferencial”. En cualquier caso, y como norma grabada a fuego, preguntad y repreguntad mucho a las familias para facilitarles que aclaren y resuman el motivo principal de su visita a nuestra consulta, ya que de esa respuesta dependerá en gran parte nuestra hipótesis inicial de trabajo.

Historia del paciente

      Aquí se incluirá una de las partes más importantes de nuestro trabajo, la anamnesis. La anamnesis es la piedra clave sobre la que se deberán apoyar las conclusiones de nuestra evaluación. Debe contener la información más relevante extraída de la entrevista inicial con el paciente y/o familiares, e incluir datos como los antecedentes familiares, los antecedentes de la enfermedad, modo de inicio y curso de la misma desde que se inició, los hábitos tóxicos, si los posibles déficit interfieren en su vida cotidiana (trabajo, relaciones sociales, estudios, ocio), las quejas del paciente con respecto a su enfermedad, apoyo familiar disponible, información sobre el funcionamiento premórbido, detalles sobre la conducta del paciente en el día a día, sobre su estado de ánimo, etc.

      También se incluye la información extraída a partir de la revisión de los informes aportados por el paciente, como las fechas de hospitalizaciones, datos del ingreso y el alta hospitalaria relacionados con la consulta actual, los resultados de las pruebas complementarias de neuroimagen y bioquímica, o la medicación actual. En definitiva, cualquier información de la que podamos disponer y que nos ayude a explicar la situación actual del paciente y dar sentido a los resultados de la exploración neuropsicológica. El informe se redactará prácticamente sólo, y estará bien cargado de fundamentos, si eres capaz tanto de hacer las preguntas adecuadas y de llevar a cabo una exploración exhaustiva, como de encuadrar todos los datos y observaciones en el contexto personal de cada paciente.

Pruebas administradas

      En el informe se puede incluir un apartado que recoja todas las pruebas, test, escalas, o baterías de evaluación administradas al paciente. Esta información podría ser útil si el informe va dirigido a otro profesional de la neuropsicología, ya que le ayudará a conocer qué pruebas se le han pasado al paciente, por si estima oportuno reevaluar algún aspecto cognitivo y quiere profundizar en su valoración, comparar los resultados actuales y pasados, o, simplemente, para evitar un posible efecto de repetición de una prueba.

Bueno, en realidad y ahora que no nos oye nadie, incluir la lista de pruebas administradas al paciente me parece que alarga innecesariamente la extensión del informe, y a la familia u otros profesionales ajenos a la neuropsicología poco les va a aportar esta información, por lo que yo optaría por añadirlas en un anexo, o, simplemente, y es la opción por la que me decanto sin duda, no incluirlas en el informe y enviarlas a quien las quiera conocer y nos las solicite explícitamente. Veo irrelevante incluir un listado de pruebas o test en el informe, es más, me parece incluso algo pueril o de Instituto. Debemos confiar en que el profesional que realiza la evaluación determina que un proceso cognitivo está alterado o no independientemente de la prueba que haya empleado. Si me dices que el paciente presenta un déficit amnésico anterógrado de fijación y codificación, no me importa si has empleado el TAVEC o el FCSRT para averiguarlo, lo que me interesa es tu diagnóstico. ¿Os interesa a alguno de vosotros o a vuestros pacientes la marca, el modelo, o los Teslas de una máquina de Resonancia Magnética, o la marca de la centrifugadora que usa el laboratorio que hace los análisis bioquímicos? Bueno, puede que a alguno sí, hay gente para todo, pero no es una información relevante. De nuevo, confiamos en que los profesionales consultados contarán con las herramientas adecuadas y sabrán interpretar los resultados de las pruebas realizadas. De verdad, no entiendo algunas costumbres de la neuropsicología. ¿Acaso alguien piensa que incluyendo una lista de test en su informe este parece más técnico y le confiere un aura de confiabilidad y seriedad? En fin, este punto es debatible, pero mi opinión es clara, no incluyo la lista de test. Lo que de ninguna forma me parece ni mínimamente razonable es no sólo ya incluir la lista de test, sino, además, añadir la descripción y el uso de cada uno de ellos en el informe, al estilo: “El Trail Making Test es una prueba compuesta por dos partes, la A y la B, y que evalúan, respectivamente, tal y cual proceso cognitivo”. Sentaos con las familias y explicadles de antemano los objetivos de la evaluación, y si queréis inundarles con información, les enseñáis las herramientas que tenéis planeado usar y el porqué, pero el informe no es el sitio para esto. Aunque insisto, les va a importar muy poco si sois más del Trail Making Test o del Color Trail Test.

Resultados

      Todas las partes del informe neuropsicológico son importantes, claro, pero donde está el meollo, lo jugoso, es en la parte de resultados. En esta sección se van a reflejar de una manera u otra, como ahora veremos, los resultados que el paciente ha obtenido en las pruebas que le hayamos administrado, o, hablando con más propiedad, la interpretación y explicación de dichos resultados. Sin embargo, y a pesar de su importancia, puede que esta sea la sección del informe donde menos acuerdo exista y donde se encuentren las diferencias más significativas entre lo que cada profesional redacta en ella. Bueno, no sólo se encuentran las diferencias más significativas, también es donde nos topamos con las afirmaciones más peregrinas a las que puede aspirar un neuropsicólogo.

      Vuelvo a hacer notar que todas las afirmaciones que aquí se hagan deben estar fundamentadas en los datos de la evaluación, no caben interpretaciones subjetivas de aspectos no valorados, y como norma básica, tan básica como poner los pies en el suelo al levantarnos por la mañana, sería recomendable hacer dichas afirmaciones basándolas en un mínimo y razonable marco teórico de referencia. ¿En un mínimo y razonable marco teórico? Hombre, eso ya lo hacemos todos, o casi todos. A modo de ilustración de lo que es un mínimo, aunque nada razonable marco teórico, pongo un ejemplo a evitar a toda costa: “la puntuación en el Trail Making Test “B” fue de 227 segundos y cometió 2 errores, por lo que el paciente tiene una capacidad reducida de atención alternante”. O, “en la parte palabra color del Test de Stroop obtiene una puntuación de 11, por lo que se concluye que el paciente tiene un déficit de control de inhibición”. Que dé el primer paso quien esté libre de cierta cojera teórica, aunque hay cojeras y Cojeras. Quizás, una de las poquitas cosas que podemos afirmar con rotundidad en neuropsicología es que los test neuropsicológicos son multifactoriales, y en dicha premisa fundamental basamos el proceso de evaluación neuropsicológica. Sobre ese asunto, Miyake, Friedman y Diamond nos han regalado unas explicaciones muy ilustrativas, y, un poco más cerca, Sánchez Cubillo et al, nos dejan un estudio de validez constructiva del TMT (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19402930/), y Periáñez et al., nos dejan otro sobre el Test de Stroop (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32514527/). También yo en este mismo blog traté el tema de la multifactorialidad del Test de Stroop https://neurobase.wordpress.com/2021/01/22/test-de-stroop-del-laboratorio-a-la-neuropsicologia-clinica/

Otro tipo de afirmación que me llama mucho la atención es el despliegue de conocimientos de neuroanatomía del que a veces se hace gala, y que sería igualmente recomendable evitar sin paliativos. Por ejemplo: “Se evidencian alteraciones en la atención sostenida para estímulos visuales por alteración occipito-parietal en la vía dorsal. El déficit de atención sostenida denota alteraciones en el funcionamiento de la región prefrontal dorsolateral izquierda del paciente. Estupendo ejemplo de conclusión galáctica, aunque imposible de fundamentar. No existe una correspondencia uno a uno entre un proceso cognitivo, una puntuación en un test y una localización cerebral concreta. Este es un postulado ya superado por la neuropsicología desde hace al menos 80 años, aunque sigue siendo habitual encontrar este tipo de inferencias sobreactuadas en informes neuropsicológicos actuales. A menos que se tengan datos muy concretos (concretísimos) de un estudio de neuroimagen, no se pueden hacer este tipo de afirmaciones de correlación clínico-topográfica. La atención sostenida puede verse alterada, efectivamente, por daño prefrontal, pero también por daño en los ganglios basales, en las fibras de conexión de la vía fronto-estriatal, o de la vía fronto-parietal, o de la fronto-cerebelar, o de la cíngulo-opercular, por disfunción dopaminérgica o noradrenérgica, por lesión en cerebelo, por el cansancio del paciente, por falta de motivación, por efecto de la medicación, por un largo etcétera, o por varias de las anteriores circunstancias a la vez. Además, ya lo he escrito en otras entradas, la propia organización del cerebro basada en redes complica cualquier intento de localización lesional en una consulta de neuropsicología a partir de los signos observados durante la valoración, ya que el daño en cualquiera de los nodos y/o vías que forman cada red puede afectar a la función global sustentada por dicha red, a lo que se debe sumar el daño y disfunción focal. Con esto no quiero desanimar a nadie a estudiar neuroanatomía funcional, pero cuidado con las inferencias localizacionistas, no somos aparatos de Resonancia Magnética andantes. Ya que estamos con la neuroimagen, durante un tiempo tuve la suerte de que un neurorradiólogo me diera “clases particulares” de neurorradiología. Cuando alguna mañana tenía varios pacientes citados para estudio de Resonancia Magnética de cráneo me llamaba y me mostraba cómo revisar o detectar los hallazgos más relevantes en cada serie de imágenes. Veíamos los datos clínicos del paciente e intentábamos casar los síntomas con lo observado en las imágenes y con el diagnóstico resultante, y sólo os puedo decir una cosa al respecto, que era una tarea complejísima, aún teniendo en cuenta que este hombre sabe de neurorradiología y neuroanatomía más de lo que yo imaginaba que se podía saber sobre este asunto.

¿Y la redacción de los resultados? ¿Hay alguna forma canónica de hacerlo o lo hago cómo me salga del cíngulo?

No hay una respuesta correcta a la anterior pregunta, y no la hay porque no tenemos normas de consenso sobre la forma canónica, o más correcta, de enfrentar la redacción de los resultados, por lo que yo diría que la opción mayoritaria es “cómo te salga del cíngulo”. Puntualizo, quizás sí que exista un punto de mínimo acuerdo alcanzado de forma tácita, casi todos coincidimos en exponer los resultados de la evaluación agrupados por funciones cognitivas y los procesos que las componen (atención, funciones ejecutivas, razonamiento, resolución de problemas, cognición social, lenguaje, gnosias, praxias, aprendizaje y memoria, conducta y estado emocional), probablemente por ser una forma fácil, intuitiva y ordenada de exponer los hallazgos, y que, a la postre, también facilitará la lectura y comprensión del informe.

Contemplando el panorama general, se podría decir que a la hora de redactar los resultados hay formas recomendables de hacerlo, hay otras menos recomendables, y después están las que se deben evitar a toda costa. Aquí incluiré algunos ejemplos de redacción de resultados que me he ido encontrando durante estos años, junto a mi forma de hacerlo, y todo regado con mi opinión personal, tan discutible como cualquier otra.

Para empezar, un ejemplo a evitar es aquel en el que se expone una lista o tabla con las pruebas de evaluación aplicadas acompañadas por la puntuación obtenida por el paciente en cada una de ellas, así sin más. Por ejemplo: Figura de Rey. Copia: 18/36 puntos, Trail Making Test: 236 segundos, centil 16, etc. Esto no dice nada acerca del estado cognitivo del paciente, y sí del poco interés o experiencia del neuropsicólogo. ¿Por qué el paciente obtiene 18 puntos en la copia de la figura de Rey? ¿Tiene problemas de planificación, tiene una apraxia constructiva, acaso un déficit atencional, es debido a una alteración visuoespacial, o tiene un déficit en el reconocimiento visual de la figura? Tras la aplicación de las diferentes pruebas de evaluación debemos conocer el estado de los procesos cognitivos necesarios para lograr una ejecución exitosa en las mismas, y ser capaces de concretar qué procesos básicos para el desempeño de la tarea están siendo ineficientes o se encuentran alterados.

Otro ejemplo sangrante suele venir de la mano de las escalas Wechsler, cuyo uso suele augurar la presencia en el informe de una insufrible serie de páginas llenas de tablas, para no concluir nada más allá de algo relacionado con una más que discutible medida del CI, o con los índices generales que arroja, cuestión que se encuentra en las antípodas de lo que se debe concluir tras una evaluación neuropsicológica, y que es un verdadero lastre para nuestra profesión. Si, lo sé, las familias tienen derecho a recibir toda la información que hayamos recabado durante la evaluación, pero no podemos confundir el hecho de darles muchos datos, que no van a saber interpretar, con el hecho de darles información precisa, concisa y comprensible. Y, ya que estamos metidos en faena, usar una escala Wechsler para sacar el CI a un paciente neurológico, ya sea un adulto o un niño, es una aberración de tal tamaño que podría hacerle sombra al Himalaya.

La siguiente forma de redactar los resultados suele consistir en poner los resultados numéricos, la descripción de la ejecución del paciente en las tareas realizadas, todo acompañado por un anuncio del proceso cognitivo evaluado con la prueba en cuestión, y, en ocasiones, se añade una coletilla sobre el nivel de ejecución del paciente. Por ejemplo:

Atención Alternante (Trail Making Test “B”): “Desempeña la tarea inicialmente con gran rapidez y manteniendo la consigna, pero se bloquea en un punto y no es capaz de continuar. Obtiene una puntuación de 13/24 en un tiempo de 3 minuto. Este resultado sería indicativo de que Fulanito de Tal muestra un déficit de atención alternante.”

Resultado, pues que esta descripción no ofrece absolutamente ninguna información sobre del estado de las funciones cognitivas de nuestro paciente. Quien lea esto no sabe si se cansó y abandonó la prueba, o si tiene alteraciones atencionales, de memoria de trabajo, ejecutivas, visuoespaciales, o no conoce bien el alfabeto y no ha sido previamente preguntado por este detalle, aunque por la descripción que se hace sobre la ejecución del paciente, le veo poca pinta de déficit de atención alternante, suena más a déficit en un eslabón del proceso de control cognitivo o ejecutivo. A esto hay que añadirle lo que ya he comentado más arriba sobre la multifactorialidad de las pruebas neuropsicológicas y el reduccionismo de los fundamentos básicos de la neuropsicología a una simple regla de tres. De seguir así, este empuje reduccionista tratará de vendernos la idea de que la evaluación neuropsicológica podría ser llevada a cabo por un ordenador programado para tal función e, incluso, con un poco más de esfuerzo, la podría realizar hasta un chimpancé amaestrado. En realidad, la opción del ordenador ya se vende, con lamentables resultados de crítica, pero no tan malos de público. No me puedo resistir a incluir aquí una de las perlas teóricas de un programa de “evaluación neuropsicológica” on-line: “El Test de Sincronización se ha basado en el test clásico de Wisconsin Card Sorting Test (WCST). Este test requiere de la coordinación viso-motora del usuario para mantener la concordancia entre el ojo, el cual verifica la actividad. Y la mano, la que ejecuta la acción. Si ambos se coordinan, se conseguirá un equilibrio en la actividad cerebral y mayor éxito en la tarea. La consecución de la tarea es sencilla y será necesario de activar las áreas cognitivas relacionadas con la rapidez de procesamiento y la actualización”. Creo que acabo de perder por parada cardiorrespiratoria a 3 de los 7 lectores que tengo. Siento que hayan tenido que leer lo anterior, terminen de ponerse el colirio en los ojos y continuemos los que queden en pie. Pero antes, y para compensar el regusto a mejunje cuasiteórico que os haya podido quedar, os dejo un par de artículos de gente que habla con más propiedad sobre el WCST y la flexibilidad cognitiva:

Considerations for using the Wisconsin Card Sorting Test to assess cognitive flexibility https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33754321/

– Demystifying cognitive flexibility: Implications for clinical and developmental neuroscience https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5414037/

Reconduzco el tema, que me he ido por las ramas. Les dejo otro ejemplo de redacción de resultados que podemos encontrarnos por ahí y que, como mínimo, no deja frío a nadie:

 “A la hora de realizar el dibujo se deja sin completar el lado izquierdo del objeto, por ejemplo, una flor, tanto en su dibujo espontáneo, como bajo orden y en la copia. También, al realizar divisiones, omite el último dígito del dividendo, dando por terminada la operación. Dichos resultados parecen deberse a una combinación de su negligencia espacial y de estrategias compensatorias poco eficaces, desarrolladas por el paciente para hacer frente a dicha negligencia. Estas estrategias parecen reflejarse especialmente cuando, al pedirle que dibuje un elefante, pone toda su atención en el lado izquierdo (aparentemente atención voluntaria para compensar su negligencia), que corresponde a la cabeza, y dibuja un elefante sin cuerpo, con sus cuatro patas saliendo de la cabeza. Luego, cayendo en la cuenta del error, pide volver a dibujarlo, y esta vez planifica el dibujo de un elefante completo, pero le faltan los trazos que deberían cerrar la parte izquierda e inferior de la cabeza y la parte inferior del cuerpo. Además, con frecuencia, deja incompleta una tarea manipulativa o fracasa en ella por un pequeño detalle que omite o hace mal”.

Como diría un buen amigo mío, ahí la llevas Villegas. Con esta forma de redactar informes estamos abonando el terreno para dejar a un informe de 15 páginas de extensión en un panfletillo de poca monta. Lo anterior es un claro ejemplo de sobreinformación en el informe neuropsicológico, y que se salta los principios básicos de la transmisión de información clínica, a saber, la claridad, la concisión y la facilidad de comprensión para aquel a quien va dirigida. Si redactamos la ejecución del sujeto en cada uno de los elementos de los test que le administramos y describimos cómo son cada uno de estos elementos, el informe se convertirá en un mamotreto insufriblemente extenso y farragoso. ¿Tenéis entre manos un caso clínico muy interesante y queréis registrar mucha información cualitativa de la evaluación? Muy bien, todos lo hacemos algún que otra vez, incluso lo grabamos en vídeo, pero guardarla para vosotros. En el anterior ejemplo, resultaría mucho más fácil si simplemente se indicara que el paciente presenta un síndrome de heminegligencia unilateral izquierda, y listo.

En la siguiente de las opciones de redacción podemos omitir si queremos las puntuaciones numéricas, sí, he dicho omitirlas. Un ejemplo de esta forma de redacción de resultados sería:

En cuanto a la memoria y el aprendizaje, se observa un déficit amnésico declarativo anterógrado de carácter moderado, junto a un span de memoria inmediata reducidos. Presenta un déficit predominante en los procesos de fijación y codificación de la información, con escaso beneficio tras varias repeticiones del material a recordar. No se observa una mejora significativa en el recuerdo tras ofrecerle claves semánticas para tratar de facilitarle la recuperación de información. Se observa leve mejora del rendimiento mnésico mediante el reconocimiento de la información previamente presentada. Presenta errores en el recuerdo en forma de intrusiones de palabras semánticamente relacionado con las palabras objetivo, así como de perseveraciones, probablemente mediados por el déficit observado en procesos ejecutivos como memoria de trabajo, inhibición, y monitorización de la ejecución de la tarea en curso.

Así se va al grano o, al menos, eso me parece a mí. Lo anterior es sencillo y explica las dificultades del paciente desde un punto de vista comprehensivo mediante una redacción explicativa de los hallazgos en la evaluación de la memoria. Alguien dirá, pero Ángel, ¿Y los resultados numéricos de la evaluación dónde están? Necesito tenerlos. Están en la carpeta del paciente en mi consulta, pero te los mando por correo electrónico si los necesitas.

Evitando cualquier tipo de extremismo o fundamentalismo antinumérico, Luria me libre de esta tentación, la anterior forma de comunicar los resultados también admitiría un formato mixto de redacción, es decir, en el que se incluirían los resultados numéricos de la forma más sucinta posible, y siempre que estemos convencidos de que el receptor del informe se alegrará de ver las puntuaciones que obtiene el paciente en algún test neuropsicológico. De forma puntual, hay ocasiones en las que incluyo alguna puntuación concreta en un test concreto para facilitarle, por ejemplo, a un neurólogo la comprensión de aquello que le quiero transmitir. Por ejemplo, para reforzar la idea de que un paciente presenta un perfil amnésico caracterizado por un déficit en el proceso de recuperación, podría incluir las puntuaciones que obtiene en cada una de las partes del test de memoria. Es decir, de forma puntual le doy un dato clave de la evaluación que le servirá para tomar una decisión diagnóstica en su próxima consulta con este paciente. Por ejemplo, a un texto similar al anterior añadiría algo así: En la fase de fijación alcanza 7/16 palabras, en la tarea de recuerdo libre recuerda 6/16 palabras, al facilitarle claves semánticas no mejora significativamente su rendimiento (7/16), aunque no comete ni intrusiones ni perseveraciones, y en la tarea de reconocimiento de la información previamente presentada reconoce 13 de 16 palabras, con 0 falsos positivos.

En definitiva, y para finalizar este punto, me reafirmo en que no hay una norma escrita sobre la forma de redactar los resultados, aunque hay algunas que claman al cielo y sería más que recomendable evitar. En este texto tan sólo expongo el punto de vista que mi cíngulo me indica que es el más adecuado, por lo que cada uno que elija el que más le guste.

Conducta y aspectos neuropsiquiátricos

Es recomendable incluir en la sección de resultados un epígrafe que contenga información recogida mediante la observación del comportamiento del paciente durante las sesiones de entrevista y las siguientes de valoración. La observación comportamental puede incluir información relacionada con el estilo de conducta general del paciente y adecuación a la situación, su nivel de colaboración, su motivación por rendir bien en las pruebas, su nivel de atención o alerta, su presentación personal, peculiaridades del discurso o del lenguaje tanto expresivo como comprensivo, su aspecto e higiene general, si presenta alteraciones motoras o sensoriales, más todo aquello que nos llame la atención y pueda ser relevante para la comprensión del caso clínico.

El término “neuropsiquiátrico” no es santo de mi devoción, pero es útil, ya que todos sabemos a qué nos referimos cuando lo usamos. Hay signos de enorme relevancia clínica que deben reflejarse en el informe y que no pueden valorarse mediante test o pruebas estandarizadas, es decir, debemos hacer una exploración directa de los mismos en base a hipótesis planteadas durante la revisión de la historia del paciente, y/o mediante el testimonio directo del paciente y sus familiares.  Entre esos signos podemos contar las alucinaciones, apatía, agresividad, desinhibición, labilidad y aplanamiento emocional, alteraciones del estado de ánimo de tipo ansioso o depresivo, delirios, cambios en las costumbres alimenticias y del sueño, falta de conciencia de enfermedad, anosodiaforia, e, incluso, signos clínicos como el reflejo de prensión o grasping, grafestesia, conductas de utilización e imitación, de imantación, afasias, ecolalia, signos de desconexión callosa, signos de afectación cerebelar, y un largo etcétera. La exploración neuropsicológica trasciende a los test, hay rincones a los que estos no llegan, y menudos rincones.

Resumen o conclusiones y juicio clínico

Aquí incluiríamos el resumen y la interpretación de los resultados, junto a la propuesta de un diagnóstico neuropsicológico, sindrómico, o un juicio clínico (si fuera el caso). Debe quedar claramente reflejado el fundamento del diagnóstico, de modo que quien lea este apartado pueda hacerse una idea precisa de la dolencia del paciente. Por ejemplo, el resumen o conclusiones de los hallazgos de la evaluación puede ser algo así (cortito, pero importante):

Teniendo en cuenta la edad y nivel educativo del paciente se concluye que presenta un déficit amnésico anterógrado de fijación y codificación, y un span de memoria inmediata reducidos. Igualmente, los procesos ejecutivos fluidez verbal fonológica, flexibilidad cognitiva y manipulación de la memoria de trabajo presentan un rendimiento por debajo de lo esperable. También se observa un significativo enlentecimiento en la velocidad de procesamiento de la información.

Estos déficits tienen un carácter de leve a moderado, siendo los más acentuados el déficit amnésico y el de memoria de trabajo. Dichos déficits son susceptibles de interferir de forma significativa en su capacidad para desempeñar de forma óptima AVD´s avanzadas, aunque no en las instrumentales ni en las básicas.

Juicio clínico: Deterioro cognitivo leve de predominio amnésico de fijación y codificación y ejecutivo.

Recomendaciones

Con el apartado de recomendaciones nos adentramos más, si cabe, en el terreno del gusto personal. En principio, quedaría a criterio del profesional el hecho de incluir o no recomendaciones en el informe. Lo que no queda a criterio personal, sino que es de obligado cumplimiento, es dar recomendaciones u opinión de experto a las familias que pasan por nuestras manos, y que deben enfrentarse a la incertidumbre y las preocupaciones que genera el deterioro cognitivo, sea cual sea su etiología. Lo que podemos ahorrarnos es incluirlas en el informe y darlas verbalmente o, si se quiere, se pueden dar por escrito de forma independiente al informe. No todos los potenciales lectores o receptores del informe tendrán interés en las recomendaciones y, ya saben, está la cuestión de la extensión. En recomendaciones se deberán incluir consejos realistas, tanto para ayudar a comprender los déficits que presenta el paciente como para ayudarlo a desenvolverse de la mejor forma posible en su día a día.

Como norma, y en los casos que sea posible, al acabar la evaluación y redactar el informe, debemos concertar con el paciente y la familia una nueva entrevista, que se la suele llamar “entrevista de devolución”, y está destinada a transmitir al paciente y/o a su familia la información contenida en el informe neuropsicológico, en términos claros y adaptados a su nivel cultural, dándoles la oportunidad de que nos hagan todas las preguntas que consideren oportunas. Sin embargo, es probable que las principales y más numerosas preguntas se las planteen poco a poco, a medida que vayan asimilando toda la información que le hayamos transmitido, y a base de leer una y otra vez el informe en su casa. Por ello, es preciso brindarles la oportunidad de volver a visitarnos o llamarnos cuando lo requieran, momento en que podrán plantear esas nuevas preguntas y obtener respuestas.

Para poner un punto y final a este texto voy a tomar prestadas unas recomendaciones básicas aportadas por Tirapu y Muñoz Céspedes, quienes nos alumbraron sobre el riesgo de sobrevalorar o sobrestimar los datos obtenidos en la exploración neuropsicológica, y con ello, a realizar algunas asunciones erróneas o parcialmente ciertas que a posteriormente quedarían reflejadas en nuestro informe. A estas asunciones las denominaron “los diez errores”, y son:

1.- “Ejecuciones defectuosas en los test siempre son indicativas de disfunción o daño cerebral”.

2.- “Obtener datos cuantitativos es el primer objetivo de una exploración neuropsicológica”.

3.- “La utilización de las normas establecidas en los test es esencial para poder interpretar los datos obtenidos”.

4.- “La única forma fiable de obtener información sobre cambios en el funcionamiento cognitivo es la pasación de test.”

5.- “Para valorar a un paciente de forma fiable es esencial realizarlo en un ambiente tranquilo y sin distracciones.”

6.- “No es esencial recoger y observar las estrategias que ha utilizado el paciente para resolver las tareas planteadas en los test.”

7.- “La estandarización de los test y de los resultados es fundamental para concluir sobre la presencia o ausencia de daño o disfunción cerebral.”

8.- “Ejecuciones anormales en determinados test son siempre patognomónicas de lesiones en áreas específicas del cerebro.”

9.- “La interpretación basada solo en los datos puede predecir el funcionamiento del sujeto en las situaciones de la vida real (escuela, hogar, trabajo, etc.).”

10. La ejecución correcta en una batería de pruebas es siempre indicativa de que el cerebro permanece intacto.”

Si has llegado hasta aquí, muchas gracias por tu interés en este texto.

¡Saludos!

Acerca de neurobase

http://www.neurobase.es
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